ჟურნალი ,,კავკასიის სამედიცინო მაცნე”
ი. ბრეგვაძე, მ. კორკელია
დიპლომის შემდგომი განათლების სახელმწიფო სამედიცინო აკადემია
ტერმინი – “ნევროზული განვითარება” ფსიქოანალიტიკურ ლიტერატურაში გაჩნდა ჯერ ფროიდის მოწაფეთა, შემდეგ კი ნეოფროიდისტთა შრომებში (მაგ.: ადლერის “ნევროზული ხასიათი” (1928), შულც-ჰენკეს “დათრგუნული ადამიანი” (1940). მას აგრეთვე უწოდებდნენ “ხასიათის ნევროზს”, “ნევროზულ ხასიათს”. თვით ტერმინი “განვითარება” გამოიყენა კ. იასპერსმა (1910) ისეთი პიროვნული ცვლილებების დასახასიათებლად, რომელიც “პროცესთან” დაკავშირებული არ იყო.
“ხასიათის ნევროზის” ქვეშ უნდა ვიგულისხმოთ ისეთი მდგომარეობები, რომლებიც ვითარდება ფსიქომატრავმირებელ სიტუაციაში, მაგრამ ამ დროს აღმოცენებული ავადმყოფური მდგომარეობა არ ატარებს ნევროზული სიმპტომების სახეს, არამედ ვლინდება ხასიათის ცვლილებაში. ამიტომ ზოგიერთი ავტორი საუბრობს “ხასიათის ნევროზზე”, როგორც “უსიმპტომო ნევროზზე”. მათი აზრით, თვით ხასიათის თვისებები წარმოადგენს ნევროზის სიმპტომებს (ღეიცჰ 1950).
ხასიათის ცვლილებების შეძენილი ფორმები უცხოურ ლიტერატურაში სხვადასხვა ტერმინით აღინიშნება: ნევროზული განვითარება, პათოლოგიური, ფსიქოპათიური, ანორმალური განვითარება, ხასიათის ნევროზი, ნევროზული ხასიათი. საზღვრები ამ ცნებებს შორის წაშლილი და ბუნდოვანია. სხვადასხვა ავტორი თავისებურ აზრს დებს ამ ტერმინებში, უახლოებს რა აღნიშნულ მდგომარეობებს ხან ფსიქოპათიებს, ხანაც ნორმის ვარიანტებს.
1926 და 1930 წელს განუშკინმა გამოაქვეყნა ორი ნაშრომი. ისინი მიეძღვნა შეძენილ ფსიქიკურ ინვალიდობას, რომელიც უვითარდებათ პიროვნებებს ჭარბი ემოციური, ფიზიკური ან ინტელექტუალური გადატვირთვის შედეგად. ლევინსონმა (1930) აღნიშნა, რომ ფსიქიკური ტრავმის ზემოქმედებისას, რომელიც გამოირჩევა ხანგრძლივობით, შეიძლება მოხდეს ადამიანის პიროვნული შეცვლა ანუ იგი პათოლოგიურად განვითარდეს. გილიაროვსკიმ “კლინიკურ ლექციებში” (1942) ნევროზების მთელი ჯგუფი გააერთიანა სახელწოდების ქვეშ “პიროვნების ნევროზული განვითარება”. მისი აზრით, მძიმე გადაულახავი სიტუაციის არსებობისას შესაძლებელია განვითარდეს პიროვნების მდგრადი ცვლილებები, რომლებიც არ აკმაყოფილებს კონსტიტუციური ფსიქოპათიის ჩარჩოებს.
მართალია, ამჟამად პიროვნების შეცვლის შეძენილი ფორმების აღმოცენების შესაძლებლობა ეჭვგარეშეა (განუშკინი (1937), მოლოხოვი (1932), ლევინსონი (1930), შევალიოვი (1937), გილიაროვსკი (1942), კერბიკოვი (1961), ფელინსკაია (1961), იმერმანი (1961), კოროლიოვი (1965), გურიევა (1966) და სხვ.), მაგრამ ნევროზების ნევროზული განვითარებისგან დიფერენცირების კრიტერიუმები საკამათო რჩება.
ლაკოსინას მიხედვით (1970), ნევროზული განვითარება უმეტესად გვხვდება ქალებში (65%_82%), 30-40 წლის ზევით. ამ პიროვნებათა პრემორბიდული თავისებურებებიდან აღსანიშნავია მიზანდასახულობა, სწორხაზოვნება და კატეგორიულობა მსჯელობაში, მოვალეობის გრძნობის უტრირებული და ფორმალური აღქმით. მათთვის რთულია კომპრომისული გადაწყვეტილებების მიღება. დაავადებამდე პიროვნების სტრუქტურაში შესაძლებელია ცალკეული ისტერიული ხაზების აღნიშვნა, როგორიცაა თეატრალურობა, ყურადღების ცენტრში ყოფნისაკენ სწრაფვა, წამყვანი როლის თამაშის სურვილი და ა.შ. დაავადება იწყება ხანგრძლივი ფსიქოგენური სიტუაციის არსებობის შედეგად. მის მიმდინარეობაში გამოყოფენ ორ ეტაპს: პირველი ნევროზული დეპრესიაა. მის განსაზღვრულ ეტაპზე გამოიყოფა ე.წ. “სომატური ჩივილების” სტადია. იგი ხასიათდება უსიამოვნო შეგრძნებების არსებობით გულის არეში, კუჭნაწლავის ტრაქტის მხრივ. ამ პერიოდს, როგორც წესი, მოჰყვება საკუთრივ დეპრესიული სიმპტომების პროგრესირება.
ნევროზული განვითარების მეორე ეტაპია ქარაქტეროლოგიური აშლილობები, რომლებშიც ამა თუ იმ ხასიათობრივი ცვლილების დომინირების მიხედვით გამოყოფენ სამ ვარიანტს: ასთენო-ობსესიურს, ისტერიულსა და ექსპლოზიურს.
შედარებით ვრცლად აღვწერთ ნევროზული განვითარების ასთენო-ობსესიურ ტიპს. მისი ნიშნები ნევროზული დეპრესიის ფონზე ჩნდება. ჩვეულებრივ, ნევროზული დეპრესიის პირველი სიმპტომებიდან აკვიატებების გამოჩენამდე გადის 7-დან 10-მდე და მეტი წელი. ასთენო-ობსესიური განვითარება ფობიებით იწყება; ამ დროს უხშირესად გამოხატულია ასთენიური სიმპტომოკომპლექსიც. ვეგეტატიური აშლილობები ახლოსაა ნევრასთენიის სიმპტომებთან. დასვენებისა და მკურნალობის შემდეგ ასთენიური სიმპტომატიკა იშლება და წინა პლანზე გამოდის დეპრესიისათვის დამახასიათებელი ნიშნები. აკვიატებები, როგორც წესი, პირველად აღმოცენდება მკვეთრად გამოხატულ ასთენიურ სიმპტომოკომპლექსთან ერთად.
ობსესიური სინდრომის განვითარება არ გამორიცხავს ისტერიული რეაქციების აღმოცენების შესაძლებლობას, რომელიც, ჩნდება რა ნევროზული დეპრესიის ფონზე, თანაარსებობს მასთან და ამავე დროს არ ცვლის წამყვან სინდრომს. იგივე ითქმის დეპრესიულ სიმპტომატიკაზეც. ობსესიური სინდრომის აღმოცენებას თან არ ახლავს დეპრესიის შესუსტება ან გაქრობა, პირიქით, იგი განაგრძობს განვითარებას და რთულდება ობსესიების პარალელურად.
ამგვარად, ნევროზული განვითარება წარმოადგენს ფსიქოგენური აშლილობების ერთ-ერთ ფორმას ხანგრძლივი მიმდინარეობითა და რთული, პოლიმორფული კლინიკური სურათით, რომელიც წარმოდგენილია ნევროზისა და ფსიქოპათიისათვის დამახასიათებელი სიმპტომებით. ნევროზული განვითარების დინამიკაში აისახება დეპრესიული სინდრომის თანმიმდევრული შეცვლა ქარაქტეროლოგიური აშლილობების სინდრომით. ეს უკანასკნელი ფსიქოპათიისაგან განსხვავებით წარმოიშობა უფრო მოგვიანებით ასაკში, გამოირჩევა პარციალურობით, კრიტიკული დამოკიდებულების შენარჩუნებითა და შესაძლო შექცევადი დინამიკით.
კერბიკოვი თვლიდა, რომ ნევროზული განვითარება შუალედური კლინიკური ფორმაა ნევროზებსა და ფსიქოპათიებს შორის და მის სურათში ასახვას პოულობს, როგორც ნევროზის, ასევე ფსიქოპათიის ნიშნები.
საილუსტრაციოდ მოგვყავს კლინიკური შემთხვევა. პაციენტი – ი.რ., 60 წლის, მემკვიდრეობა დატვირთულია აფექტური სფეროს აშლილობით. ავადმყოფი პიკნიკური აღნაგობის, პრემორბიდულად – სთენიური, აქტიური, შეიძლება ითქვას, ჰიპერსოციალურიც კი, გამოხატული ისტერიული ხაზების მატარებელი, თავის გამოჩენისა და პირველობის მოსურნე; ამასთან, ხასიათდება უკომპრომისობითა და სწორხაზოვნებით, დაქვეითებული გადანაცვლების უნარით. იზრდებოდა დედის ჰიპერმეურვეობის ქვეშ. განსაკუთრებულ მიჯაჭვულობას განიცდიდა მამის მიმართ, რომელიც აქტიურად ეხმარებოდა ყველა სურვილისა თუ მისწრაფების განხორციელებაში, შემდგომში ავადმყოფის მეუღლეც აგრძელებდა “მამის ტრადიციებს”. ჰყავს ვაჟიშვილი.
1977 წელს, 35 წლის ასაკში, მეორე მშობიარობის შემდეგ, ფსიქიკური ტრავმის შედეგად (ჩვილის მძიმე ავადმყოფობა, ლეტალური გამოსავლის საშიშროება) ვითარდება დეპრესიული მდგომარეობა. საყურადღებოა იატროგენიის მომენტი, როდესაც პირველი მშობიარობის შემდეგ გინეკოლოგი აფრთხილებს, თავი აარიდოს ორსულობას, რადგან მეორე მშობიარობის შემდეგ “უწინასწარმეტყველებს” ნევროზით დაავადებას, რაც თავად პაციენტს იმ დროისათვის სასიკვდილო ავადმყოფობად მიაჩნდა. 3 თვის ბავშვის გარდაცვალება, რომელშიც ი.რ. თავს დამნაშავედ გრძნობს, იწვევს მწვავე სტრესულ რეაქციას. პაციენტის მდგომარეობა სპონტანურად უმჯობესდება და ბავშვის დაკრძალვიდან ერთ კვირაში ბრუნდება სამსახურში, ხოლო ერთ თვეში აღადგენს ცხოვრების ჩვეულ რიტმს.
35-48 წლის ასაკში ი.რ.-ს მდგომარეობა სტაბილურია. იგი აქტიურია, მთელ დროს ანდომებს სამსახურეობრივ საქმიანობას, ოჯახის წარმართვასა და ბავშვის მოვლაში კი აქტიურად ეხმარებიან დედა და დედამთილი.
დაავადების დაწყებას ავადმყოფი უკავშირებს ემოციურ-სტრესულ სიტუაციას (მამის მძიმე ავადმყოფობა, 1990), რომელიც მისთვის განსაკუთრებული და მნიშვნელოვანია, რადგან ეხება მის ძირითად ინტერესებს, დაყენებებსა და ფასეულობებს. ამ პერიოდში ისტერიულ-ვეგეტატიურ აშლილობებთან ერთად (გულის ფრიალი, ტაქიკარდია, ოფლიანობა, მოხრჩობის შეგრძნება, თავბრუ, ტკივილები მუცლის არეში) გამოხატულია და თანდათან მატულობს აფექტური აშლილობის ნიშნები; ქვეითდება გუნებ-განწყობა და შრომის უნარი, ირღვევა ძილი და მადა. გამოხატულია ამ სიმპტომების სადღეღამისო მერყეობა. ავადმყოფი იძულებულია აიღოს შვებულება, სხვისი რჩევით მიმართოს ფსიქიატრს. მედიკამენტებით იმკურნალა რამდენიმე თვე.
ამავე წლიდან აქვს იპოქონდრიული ჩივილები (ტკივილები მარჯვენა ფერდქვეშა არეში, საშოში, სწორი ნაწლავის, გულის არეში). ყურადსაღებია ტკივილების სეზონურობა, მიგრაციული ხასიათი, დიურნალური მერყეობა და რეზისტენტობა ანალგეტიკების მიმართ. ამავე პერიოდს ემთხვევა ამენორეა. იგი იტარებს გამოკვლევებს, დადის ექიმებთან, ექიმბაშებთან. მიუხედავად ქირურგების “ენთუზიაზმის” არარსებობისა, მიმართავს ოპერაციულ ჩარევას.
1993-1995 წ.წ.-ში ფსიქომატრავმირებელი სიტუაციები (ბიძაშვილის დაღუპვა, შვილის არასასურვლი ქორწინება, კონფლიქტი რძალთან) იწვევს მდგომარეობის დამძიმებას და სტაციონარული მკურნალობის საჭიროებას. ამ პერიოდში საკუთრივ აფექტური აშლილობები გამოხატულია სუბდეპრესიის სახით, აღინიშნება ორგანულ საფუძველს მოკლებული, გაუსაძლისი ალგიები (ხანჯლის ჩაცემასავით) გულის არეში. ტკივილები ჩნდება სპონტანურად, ძლიერდება უსიამოვნო მომენტებთან დაკავშირებით, აქვს სადღეღამისო მერყეობა, ჩნდება შიში საკუთარი ჯანმრთელობის გამო.
ოჯახში პროლონგირებული ფსიქომატრავმირებელი სიტუაცია, რაც კიდევ უფრო დაამძიმა მეუღლისა და დედის გარდაცვალებამ, დღემდე გრძელდება. მართალია, სიტუაცია ღია კონფლიქტის ხასიათს არ ატარებს, მაგრამ მისი მოგვარება პაციენტსს არ ძალუძს, ამიტომაც იმყოფება მისთვის არასასურველ გარემოში, რომელიც ემოციური აღკვეთის სიტუაციას წარმოადგენს.
დეპრესიულ-იპოქონდრიული სინდრომი, პათოგენური ფაქტორების ზეგავლენით, ტრანსფორმირდა დეპრესიულ-ფობიკურ სინდრომში. საკუთარ ჯანმრთელობაზე შიშს დაემატა მარტო დარჩენის, ქუჩაში გასვლის და სხვა, რომლებიც აკვიატების ხასიათს ატარებს. გუნებ-განწყობა სტაბილურად სუბდეპრესიულია, მატულობს მოუსვენრობა, შფოთვა, გამღიზიანებლობა, ზოგჯერ აგრესიულობაც. თანდათან ქვეითდება შრომის უნარი, სიამოვნების განცდა, გახდა პასიური, ასთენიური. შევიწროვდა ინტერესების წრე, დაკარგა კონტაქტები. აღნიშნული მდგომარეობა ერთფეროვანი და სტაბილურია; ბოლო 3 წლის მანძილზე იშვიათად შეინიშნება მდგომარეობის ხანმოკლე გაუმჯობესება. დღეს, აღნიშნული გამოვლინებანი ფიქსირებულია, როგორც ხასიათის ახალი თვისებები. თუმცა მათ მიმართ პაციენტი კრიტიკულია, მათ მიიჩნევს ავადმყოფობის პროცესში შეძენილ პიროვნულ ცვლილებად. გარკვეულ შემთხვევებში, როცა საუბარია კონფლიქტური სიტუაციის შესაძლო მოგვარების გზებზე, ავადმყოფს ახალი დომინანტები უვითარდება, უჩნდება ახალი ინტერესები. კლინიკურ სურათში ასევე ყურადსაღებია რუდიმენტული ნევროზული სიმპტომატიკისა და ქარაქტეროლოგიური ძვრების შერწყმა, რომლის დინამიკაშიც გამოყოფილია სამი ეტაპი: სინდრომთა ტრანსფორმაციის, მათი სტაბილიზაციისა და ქარაქტეროლოგიური ძვრების ეტაპი.
უკანასკნელ წლებში, მკვლევართა მიერ (Lewis, Curan, Mapther) არადამაკმაყოფილებლად მიიჩნევა ეტიოლოგიური ნიშნით დეპრესიულ აშლილობათა კლასიფიკაცია. ითვლება, რომ ყველა შემთხვევაში დეპრესია გაპირობებულია როგორც შინაგანი (ენდოგენური), ასევე გარე (ეგზოგენური, რეაქტიული) ფაქტორებით. დღეს, ფსიქიატრთა უმრავლესობა იზიარებს აზრს, რომ დეპრესიული აშლილობის დროს აუცილებელია ყოველ კონკრეტულ შემთხვევაში შეფასდეს ენდოგენური და რეაქტიული ფაქტორების უპირატესობა და განისაზღვროს, როგორც უპირატესად რეაქტიული ან უპირატესად ენდოგენური (М. Гельдер, Д. Гэт, Р. Мейо). სწორედ ამიტომ, როგორც IჩD-10-ში, ისე DშM-IV-ში რეაქტიული და ენდოგენური დეპრესიების კატეგორიები გამოყოფილი არ არის. ჩვენს შემთხვევაში აღინიშნება წინასწარგანწყობითი ფაქტორები (მემკვიდრეობა, კონსტიტუცია, პრემორბიდული პიროვნული თავისებურებანი), დაავადების მხარდამჭერი ფაქტორები (აღზრდის ტიპი, ადაპტაციური მექანიზმების განუვითარებლობა), ფონური ფაქტორები (სოციალური მხარდაჭერის მოშლა), პათოპლასტიკური ფაქტორები (ინვოლუციური ასაკი, რაც აძლიერებს აჟიტაციას და იპოქონდრიას; ხასიათდება ამენორეით, ლიბიდოს დაქვეითებით; მცირე ორგანული ფონი, რომელიც ამკვეთრებს ასთენიას და რიგიდულობას) და ჩვენს მიერ უპირატესად მიჩნეული იქნა რეაქტიული ფაქტორები ანუ სტრესები, “ცხოვრებისეული სიტუაციები”.
კლინიკურ სურათში ენდოგენური აფექტური აშლილობისათვის დამახასიათებელი ნიშნების (სიმპტომთა სეზონურობა, სომატოვეგეტატიური და აფექტური აშლილობების დღე-ღამური მერყეობა, ტერმინალური ინსომნია, შეკრულობა) არსებობის, აგრეთვე, ქრონიკული მიმდინარეობისა და ძირითადად მსუბუქი (იშვიათად, ზომიერი) დეპრესიის დომინირების გამო დიფერენცირებული დიაგნოსცირება მოვახდინეთ ციკლოთიმიასთან. ანამნეზური მონაცემების დეტალურმა შესწავლამ გვიჩვენა, რომ ჩვენს შემთხვევაში დაავადების “სეზონურობა” ძირითადად გამოწვეულია სიტუაციური მომენტებით. პაციენტის სტაციონირება უპირატესად უკავშირდებოდა სასწავლო წლის დამთავრებას (როდესაც არ უნდა ევლო სამსახურში და ყოფილიყო ოჯახში, მისთვის მატრავმირებელ გარემოში), სტაციონარიდან გაწერა კი ხშირად ემთხვევა დასასვენებლად წასვლის მომენტს. რაც შეეხება სადღეღამისო მერყეობას, ავტორთა აზრით (მაგ., ლაკოსინა) დღის პირველ ნახევარში მდგომარეობის გაუარესება ხშირია ნევროზული რეგისტრის დეპრესიების დროსაც და უკავშირდება უძილობას ან საძილე პრეპარატების გახანგრძლივებულ მოქმედებას. დაავადების წარმოშობასა და განვითარებაში რეაქტიულ ფაქტორთა წამყვანი როლი, სიტუაციურ ფაქტორებზე კლინიკურ გამოვლინებათა დამოკიდებულება, აგრეთვე, სიმპტომთა ტრანსფორმაცია ნევროზულ-დეპრესიულიდან დეპრესიულ-ქარაქტეროლოგიურ ცვლილებებამდე, ჩვენი აზრით, წარმოადგენს ციკლოთიმიის გამორიცხვის კლინიკურ საფუძველს.
გარემო პირობების მიმართ პაციენტის დამოკიდებულებების და ქცევის ფორმების შეცვლა (მკვეთრად დაქვეითებული შრომის უნარი, ოჯახური ცხოვრებისადმი დეზადაპტაცია, სოციალური აქტივობის დაქვეითება) ბადებს აზრს დუნედმავალი შიზოფრენიის ნევროზისმაგვარი ვარიანტის არსებობის შესახებ. წამყვანი სინდრომის სტრუქტურა და მისი დინამიკის კანონზომიერება, აგრეთვე, შიზოფრენიისათვის დამახასიათებელი პიროვნული ცვლილებების (ამბივალენტობა, გაუცხოვება და სხვ.) არარსებობა, დაავადებისადმი პაციენტის კრიტიკული დამოკიდებულება, სიტუაციის ცვლილებასთან ერთად პათოლოგიურ გამოვლინებათა შექცევადობა, საშუალებას გვაძლევს გამოვრიცხოთ პროცესუალური პათოლოგია. შრომითი და სოციალური კავშირების შეზღუდვა გამოიწვია არა ფსიქოენერგეტიკული პოტენციალის დაქვეითებამ, არამედ ეს არის ქცევის მოდელი, რომელიც დაკავშირებულია ფსიქოლოგიური დაცვის დეზაპტაციასთან, იწყება სტრესული მოვლენების შემდეგ, დაცვითი მექანიზმების მოუქნელობის გამო, რაც დეპრესიული აშლილობის სასარგებლოდ მეტყველებს.
პაციენტის მემკვიდრული დატვირთვა, პრემორბიდული მახასიათებლები, დაავადების გამომწვევი სტრესული ფაქტორები, რომლებიც პიროვნულ დონეზე მოქმედებს და მოიცავს პიროვნების ძირითად ინტერესებს, სიტუაციასთან დაკავშირებული ემოციური აშლილობების გაფერმკრალება და გუნებ-განწყობის ქრონიკული დაქვეითება, პოლისინდრომულობა და სინდრომთა მონაცვლეობა დეპრესიული სინდრომიდან ქარაქტეროლოგიური პიროვნული აშლილობების სინდრომამდე, მათ მიმართ კრიტიკული დამოკიდებულება, კლინიკური სურათის სტაბილურობა და ხანგრძლივი გაუმჯობესების არ არსებობა, დაავადების მიმდინარეობის ხანგრძლივობა (5 წელზე მეტი), საშუალებას გვაძლევს ვიფიქროთ, რომ საქმე გვაქვს ნევროზულ განვითარებასთან, მის ასთენიურ-ობსესიურ ტიპთან. ზემოაღნიშნული მონაცემები წარმოადგენს სწორედ იმ კრიტერიუმებს, რომლებსაც ავტორთა უმრავლესობა (ლაკოსინა, უშკოვი, კორკინა და სხვ.) გვთავაზობს ნევროზული განვითარების კვალიფიკაციისათვის.
ICD10–ში აღწერილი მდგომარეობა აღინიშნება შიფრით F.34.1 _ დისთიმია _ პიროვნების დეპრესიული აშლილობა. DშM-IV-ის მიხედვით _ 300.4 დისთიმიური აშლილობა მოგვიანებითი დასაწყისით.
Summary
Neurotic Development and Dysthymic Disorder
I. Bregvadze, M. Korkelia
State Medical Academy of Postgraduate Education
The article describes a clinical case that argues diagnostic criterions, appropriated to Dysthymic disorder in the historical attitude. The thoughtful differtial diagnostics in between dysthymia, cyclothymia, schizophrenia and personality disorder is conducted.
e-mail: datoch@magtigsm.ge
Viewed 714 times by 421 viewers
Posted in სამედიცინო მაცნე
