უროლოგიურ დაავადებებს შორის გამორჩეული ადგილი უჭირავს პათოლოგიურ მდგომარეობებს, გამოწვეულს შარდის ბუშტის ინერვაციის დარღვევით, რაც კლინიკურად ვლინდება სხვადასხვა ტიპის ნეიროგენული დისფუნქციის სახით, რომელთა მკურნალობა კვლავაც სერიოზულ პრობლემად რჩება თანამედროვე უროლოგიაში.
ტრავმა, სიმსივნეები, ანთებითი და დეგენერაციული დაავადებები, რომლებიც იწვევენ ზურგის ტვინის განივ დისოციაციას გავა-წელის სეგმენტებში ან მათ ზევით აუცილებლად გამოიწვევენ შარდის ბუშტის ფუნქციის მოშლას მისი დენერვაციის, ანუ ზურგის ტვინსა და თავის ტვინის ქერქში არსებული მოშარდვის აქტის მაკონტროლებელ ცენტრებთან კავშირის გაწყვეტის გამო (Васильев А. И. 1959, Гресь А. А., 1980, 1984).
შარდის ბუშტის სპინალური ცენტრები განლაგებულია გავა-წელის მიდამოში. სიმპათიკური ინერვაცია ხორციელდება L II-IV სეგმენტების ლატერალური რქებიდან და ნაწილობრივ თჰ X-XI-XII და L I სეგმენტებიდან. პოსტგანგლიური ბოჭკოები ქმნიან ფაშვის ნერვებს, რომლებიც პარასიმპათიკურ ბოჭკოებთან ერთად ქმნიან ბუშტის წნულს და მთავრდებიან ბუშტისა და სფინქტერების კუნთებში.
პარასიმპათიკური ინერვაცია ხორციელდება შ II-IV სეგმენტების ბირთვებით, რომლებიც განლაგებულია ზურგის ტვინის კონუსში. სიმპათიკური ინერვაცია იწვევს დეტრუზორის მოდუნებასა და გლუვკუნთიანი (შიდა) სფინქტერის შეკუმშვას, პარასიმპათიკური-დეტრუზორის შეკუმშვასა და განივზოლიანი (გარეთა) სფინქტერის მოდუნებას.
შარდის ბუშტიდან აფერენტული იმპულსები ტარდება ჰიპოგასტრული ნერვებით, რომელთა ნაწილი მიემართება ზურგის ტვინის უკანა რქებთან და იქმნება სპინალური რეფლექტორული რკალი, ნაწილი კი მიემართება გოლის ვიწრო კონის შიგნით თავის ტვინში, უზრუნველყოფს რა მოშარდვის აქტს. მოშარდვის ცენტრი ქერქში მდებარეობს პარაცენტრალურ წილაკში, ქერქვეშა ცენტრები კი მხედველობის ბორცვისა და ბორცვქვეშა მიდამოებში.
ამგვარად, მოშარდვის აქტი ხორციელდება ცერებრალურ, სპინალურ და პერიფერიულ დონეზე და წარმოადგენს რთულ ნეიროფიზიოლოგიურ პროცესს (Буянов М. И. 1985).
შარდის ბუშტის ინერვაციის შემდგომი შესწავლისას აღმოჩნდა, რომ გარდა ძირითადისა, არსებობს აგრეთვე აფერენტული ინერვაციის შემოვლითი გზები (Булыгин И. А., 1949-1966), კერძოდ, ისინი იწყებიან ზურგის ტვინის გულმკერდის სეგმენტებიდან და გაივლიან მუცლისა და მენჯის ღრუების ვეგეტატიური ნერვების შემადგენლობაში (სქემა#1). ეს გზები ძირითადისაგან განსხვავდებიან რაოდენობრივი, თვისობრივი, ფუნქციონალური და ინდივიდუალური მახასიათებლებით. აქედან გამომდინარე იშვა იდეა ახალი ხელოვნური შემოვლითი ინერვაციის გზების შექმნისა შარდის ბუშტზე წვრილი ნაწლავის დაკერებით (Голуб Д. М. 1957). შემდგომში ნაცადი იქნა შარდის ბუშტზე ნაწლავთა სხვადასხვა სეგმენტების, ბადექონის, მუცლის წინა კედლის კუნთების დაკერება (ე. წ. ვეზიკოპექსია) და დადგინდა, რომ შეხორცების უბნებში ვითარდება არა მხოლოდ ახალი ნერვული ტოტები, არამედ ახალი რეფლექსოგენური ზონები და ნერვულ-რეფლექტორული ცენტრებიც კი (Хейнман Ф. Б. 1957-1966).
Мохорт В. А. და Савченко Н. Е. (1964-1970) ჩაატარეს მრავალი ექსპერიმენტი, რის შედეგადაც დაადგინეს, რომ ყველაზე უფრო მიზანშეწონილია შარდის ბუშტის რეინერვაციისა და რევასკულარიზაციის მიზნით შარდის ბუშტზე დემუკოზირებული გაშლილი წვრილნაწლავოვანი ზოლისებური სეგმენტის დაკერება, რომელსაც შენარჩუნებული აქვს ჯორჯალი (სქემა #2). დეტალური ექსპერიმენტული გამოკვლევებით ავტორებმა დაადგინეს, რომ ორგანოთა შეერთების ადგილას უკვე მეორე კვირიდან იწყება რეგენერირებადი აქსონების ზრდა, გატოტიანებული კონების სახით და პროცესი მრავალფეროვანი და დახვეწილი ხდება 1 წლის შემდეგ. იმის გამო, რომ ახალწარმოქმნილ ნერვულ ელემენტებს ახასიათებთ მაღალი მგრძნობელობა მექანიკური დეფორმაციისადმი, მათ შეუძლიათ გაატარონ სიგნალები ცენტრალური ნერვული სისტემისაკენ შარდის ბუშტის ავსების ხარისხის შესახებ, რაც უზრუნველყოფს მოშარდვის აქტის ჩატარებას.
შარდის ბუშტის რეინერვაციის, კერძოდ, ახალი ნერვული ცენტრის შექმნის მიზნით Голуб Д. М. და Хейнман Ф. Б. (1967-1970) დაიწყეს შარდის ბუშტის კედელში ჯორჯლის კაუდალური განგლიის ჩანერგვა (ე. წ. განგლიო-ვეზიკოპექხია) და დაადგინეს, რომ შედეგად ვითარდება მრავალრიცხოვანი ნერვული ელემენტები, რომელთა რაოდენობა მნიშვნელოვნად სჭარბობს კიდეც ილეოვეზიკოპექსიის დროს განვითარებულს. თუმცა აღნიშნულმა მეთოდმა კლინიკური გამოყენება ვერ ჰპოვა.
შარდის ბუშტის ინერვაციის დარღვევა იწვევს მისი მგრძნობელობის ცვლილებას ჰიპო- ან არეფლექსიის და ჰიპერრეფლექსიის სახით. ამავე დროს ირღვევა ბუშტის დეტრუზორისა და მისი სფინქტერის ფუნქცია და მათი კოორდინირებული ურთიერთქმედებაც, რაც კლინიკურად გამოიხატება შარდის შეკავებასა ან შეუკავებლობაში.
სადღეისოდ მიღებულია სიმპტომური მკურნალობის 3 ძირითადი მიმართულება: მედიკამენტური, ელექტროსტიმულაცია და პალიატური ოპერაციები.
მედიკამენტური მკურნალობის შერჩევა დამოკიდებულია დისფუნქციის ტიპზე, მაგალითად დეტრუზორის ჰიპერრეფლექსიის დროს საჭიროა ბუშტის რელაქსანტების (ანტიქოლინერგული პრეპარატების), ხოლო ჰიპორეფლექსიის დროს ბ-ადრენობლოკატორების გამოყენება. გასათვალისწინებელია, აგრეთვე სფინქტერის რეფლექტორული მდგომარეობა. მედიკამენტების მიღება შესაძლებელია ორალური და პარენტერალური გზით და ლოკალური თერაპიის (ინტრავეზიკალური ინსტილაცია და ბუშტის კედელში ენდოსკოპიური ინექციები) სახით. მაგრამ მედიკამენტური მკურნალობის სქემების შერჩევა რთულია და ის ძირითადად შედეგიანია მსუბუქი დაზიანებების დროს (Державин В. И., Вишневский Е. А. 1984).
ელექტროსტიმულაციის მეთოდები 2 ტიპისაა: გარეგანი (ურეთრალური და რექტალური სტიმულაცია სპეციალური გადამწოდების გამოყენებით) და შინაგანი (იმპლანტაციური). კერძოდ, წინა საკრალური ფესვების სტიმულატორის იმპლანტაცია, მისი ეფექტი შეადგენს 85%-ს სრული სუპრასაკრალური სპინალური დაზიანებების დროს. მეთოდი მოწოდებულია G. Bრინდლეყ-ს მიერ 1978 წ. 80-იან წლებში გამოყენებულმა ინტრავეზიკალურმა ელექტროსტიმულაციამ პოპულარობა ვერ ჰპოვა სირთულისა და მკურნალობის კურსის ხანგრძლივობის გამო.
ოპერაციული მკურნალობა: საკრალური დეაფერენტაცია, საკრალური ფესვების ელექტროსტიმულატორის იმპლანტაცია. შარდის ბუშტის აუგმენტაცია. შარდის ბუშტის სუბსტიტუცია ან შარდის დერივაცია, სფინქტეროტომია. აღნიშნული ოპერაციები შეადგენენ ე. წ. პალიატიურ-სიმპტომატიურ ოპერაციებს.
ოპერაციები, რომლებიც უზრუნველყოფენ შარდის ბუშტის რეინერვაციის აღდგენას, წარმოადგენენ პათოგენეზურად დასაბუთებულ ოპერაციებს: ილეოვეზიკოპექსია (Савченко და Мохорт); ილეოვეზიკოპექსია შარდის ბუშტის ყელის გამაგრებასთან კომბინაციაში (Державин В. М.); შარდის ბუშტის რემუსკულარიზაცია მუცლის სწორი კუნთების ნაფლეთების დაკერებით (Boshamer-Snicer-Leitese).
ამგვარად, შარდის ბუშტის ნეიროგენული დარღვევების მკურნალობის საკითხი მიუხედავად არსებული მრავალრიცხოვანი კონსერვატიული და ოპერაციული მეთოდებისა, საბოლოოდ გადაწყვეტილი მაინც არ არის. არსებულ მეთოდებს შორის კი პათოგენეზურად დასაბუთებული და გამართლებულია ის ოპერაციები, რომლებიც მიმართულია შარდის ბუშტის ინერვაციის აღდგენისადმი. მეთოდი მოითხოვს შემდგომ შესწავლასა და დახვეწას.
გამოყენებული ლიტერატურა
1. Буянов М. И. Недержание мочи и кала. Изд. «Медицина», Москва, 1985
2. Голуб Д. М., Хейнман Ф. Б. Восстановление иннервации мочевого пузыря. Изд. «Наука и техника», Минск, 1974
3. Лопаткин Н. А. и соавт. Руководство по Урологии в 3-х томах, том 2. Изд. «Медицина», Москва, 1998
4. Савченко Н. Е., Мохорт В. А. Нейрогенные расстройства мочеиспускания. Изд. «Беларусь», Минск, 1970
5. Хейнман Ф. Б. Иннервация мочевыводящих органов. Изд. «Наука и техника», Минск, 1973
6. Cartwright PC, Snow BW. Bladder autoaugmentation: early clinical experience. J. Urol. 1989; 142: 505-508
7. Madersbacher H. Current concepts of the urological management of spinal cord injured patients. EAU organized course at the time of the congress of the Georgian Urological Assotistion. 8-9 June 2002, Tbilisi, Georgia, pp 27-45
8. Stohrer M., Kramer G et al. Bladder autoaugmentation in adult patients with neuriogenic voiding dysfunction. J. Urol. 1997; 35: 456-462.
The modern aspects of bladder reinnervation
Phiran Kalandadze
Docent, Chair of Urology at Medical Academy
Summary
The article represents the literary review of modern methods of treatment of the neurogenic dysfunction of the bladder in spinal cord injured patients and of methods of the bladder reinnervation.
The author concludes, that the most of current methods of treatment are symptomatic and less effective. The methods of bladder reinnervation: implantation of a sacral anterior root stimulator and operation of ileo-vesicopexy, represent the way of pathogenetic treatment and are much more effective and perspective.
Viewed 451 times by 278 viewers
Posted in სამედიცინო მაცნე
