სამედიცინო ინტერნეტ-ქსელი MedGeoNet

 Сегодня, в период развития новых технологий в хирургии и реаниматологии  удельный вес больных нуждающихся в исскустевнной вентиляции легких (ИВЛ) резко возрос. В следствии этих обстоятельств  увеличилось количество больных с рубцовыми стенозом гортани и трахеи  и  составляет  12 – 18,6%  больных после ИВЛ и трахеотомии [1,2]. Этот контингент больных нуждается в сложных и агрессивных ларинго-трахеальных пластических операциях или циркулярной резекции трахеи [3,4]. А если учесть, что основная категория больным , которым выполнялись эти операции, имели сложное течение реанимационного периода  при лечении основной патологии с сопровождающие иммунодефицитом, нерациональным применением антибиотиков, то именно профилактика и лечение  ранних послеоперационных осложнений имеет определяющее значение в хирургическом лечении рубцового стеноза гортани и трахеи [5,6].

Целью настоящей работы  поиски  путей профилактики гнойных послеоперационных осложнений при  пластических операциях на гортани и трахеи при рубцовом постинтубационном стенозе.

Материал и методы исследования. В научно-методическим центре Грудной  хирургии Грузии на базе торакоабдоминальной клиники 1 городской больницы г.Тбилиси    на лечении 60 больных с  рубцовыми стенозами гортани и трахеи из них 51(85%) больному выпоенных различные  пластические операции, а у 9  (15 %) больных консервативные неинвазивные методы лечения оказались эффективными. Постинтубационные стенозы, гортани и трахеи   развился             у 48  (80 %) больного, а у 12 (20%) причиной развития рубцовый стеноз трахеи  являлась трахеостомия с длительной искусственной вентиляцией легких.

Трахеоларингопластика  в два этапа была выполнена 7 больным, циркулярная резекция  различных отделов трахеи с  трахеальным анастомозом у 44 пациентов.

У всех  больных при поступлении  были выявлены эндоскопические  признаки воспаления гортани и трахеи в месте  рубцового стеноза. С целью временного  уменьшения  стенозирующего дыхания  и снижения интенсивности локального воспалительного процесса в  предоперационном периоде   46 больным  было проведено бужирование   стеноза гортани и трахеи ригидным бронхоскопом. Во время эндоскопических исследований проводилась не только визуальная оценка распространенности и локализации воспалительного процесса, но и забор  материала для бактериологического исследования микрофлоры трахеи. Аспирация  секрета  для бактериологического  исследования проводился  при помощи стерилизованного бронхофиброскопа проведенного через тубус ригидного бронхоскопа перед бужированием  стеноза. Результаты бактериологического исследования отражены в таблице 1. Стерильным посев  оказался лишь у 5 (12,2%) из 41 обследуемых  больных.

Таблица 1 Результаты эндоскопического бактериологического исследования больных со стенозом гортани и трахеи (n – 41).

В соответствии с полученными данными   высев грамм отрицательной флоры имел место  в основном у пациентов,  переведенных  из других стационаров с явлениями  субкомпенсированной дыхательной недостаточностью вызванной рубцовым стенозом гортани и трахеи. Не госпитальная  же микрофлора была обнаружена у   больных  поступивших в наш  стационар  через 1 – 3 месяца после выписки из реанимационного отделения.  Из 41 больного сепсис в реанимационном отделении перенесли 28 (68,3 %) больных, из них внебольничный сепсис  имел место у 9 и внутрибольничный  в 20 случаях.

В предоперационном периоде  46 больным  76 раз было выполнено  бужирование  стеноза гортани и трахеи дыхательным бронхоскопом Фриделя,  22 больным бужирование было однократным, 18 пациентом  -  2 раза и  6 больным манипуляцию повторяли трижды. Бужирование трахеи проводилось под внутривенным наркозом с мышечной релаксацией. Манипуляцию начинали с тубуса  № 6 – 7  и завершали  № 10 –12. Бужирование трахеи начиналось с аспирации   секрета  из области стеноза для бактериологического исследования при помощи бронхофиброскопа  BF 15P фирмы “Penthax”.

Особое значение придавали антибактериальной терапии в предоперационном периода. На основании  бактериологического исследования  проводилась моно терапия соответствующими антибиотиками. При грамположительной  внебольничной инфекции применялись бета-лактамазные антибиотики (амписит, оксациллин, цефазолин), а при выявлении  обнаружении грамположительной  внутри госпитальной микрофлоры антибиотиками выбора была гликолипидная  (ванкомицин ) группа. При выявлении грамотрицательной  микрофлоры в трахеобронхиальном секрете применялись карбопены,  цефтриаксон, аминогрикозиды и фторхинилоны.

Периоперационная профилактика гнойных осложнений была проведена  37   (72,5 %) из 51 оперированного. Периоперационная антибактериальная профилактика  заключалась в внутривенном капельном введении суточной дозы  антибиотика за 30 минут до кожного разреза. Группе больным у которых в анамнезе отмечался грамотрицательный сепсис применялся тиенам, а остальных случаях  цефтриаксо (роцефин, триаксон).

Результаты исследования и их обсуждение.

С целью оценки непосредственных результатов лечения больных со стенозом гортани и трахеи контингент пациентов был разделен условно на  две группы. У  одной группы больных применялась периоперационная антибиотикопрофилактика, во второй  группе  предоперационная подготовка носила  традиционный характер указанный  выше. В послеоперационном периоде различные осложнения  имели место у 13(25,5%) больных. В таблице 2 отражен характер осложнений и их исход в зависимости от методов предоперационной подготовки.

Таблица 2. Характер послеоперационных осложнений при реконструктивных операциях на  гортани и трахеи при их рубцовом стенозе.

Как видно из таблицы № 2   всего  у 3х (8,1%)  из 37   больных    с  периоперационной анибиотикопрофилактики развилось осложнение, а именно аностомиозит  и нагноение послеоперационной раны. Подавляющее большинство осложнений приходилось на группу больных  с традиционной предоперационной подготовкой  что составляло  ( 71,1%)  Общая летальность при реконструктивных операциях на трахеи составили  3,9% (2 больных)  Как видно в таблище 2  послеоперационная смертность отмечалась только во второй группе, где и проводилась традиционная предоперационная подготовка.  Рестеноз трахеи в последствии развился у 2-х больных с анастомизитом и частичной недостаточностью  трахеального анастомоза.
Выводы:

антибактериальная подготаова больных со стенозом трахеи должна быть комплексной  с учетом локализации и степени стеноза, а также с учетом анамнеза  и проведенной антибиотикотерапии в реанимационном отделении;

предоперационная антибактериальная профилактика  является эффективным методом профилактики  послеоперационных осложнений  при  операциях на гортани трахеи при их рубцовом стенозе.

 Литература

1.В.Н.Фломеев, В.Н.Сотников, Н.А.Антонова и др. Факторы способствующие стенозированию трахеи\\ Эндоскопическая хир\\.; 2001; 5: 42 –45

2. Кацарава В.Ш.,Гобечия К.Н., ЧинчаладзеА.А. Причины, способствующие стенозированию трахеи у больных, перенесших интубацию и искусственную вентиляцию легких в отделении реанимации. J. ” GMN”- 2.P-29-33.2002

3. Паршин В.Д.,Гудовский Л.М. Русаков М.А. Лечение рубцовых стенозов трахеи Хирургия №3, стрю25-32.2002.

4. Зенгер В.Г., Наседкин А.Н. Повреждение гортани и трахеи. М: Медицина 1991.165ст.

5. Dubin J. Tracheotomie. Editions Techniiques. Ensyl Med Chir. Paris: Tete et cou 1992; 46: 430.

6. Herve S., Patuano E. et. al. Reflexions sur la tracheotomie percutanee. Ann Otolar Chir Cervic 1999; 116: 5; 258-262.

Summary

Perioperational antibioticoprophylaxis in cases with scary stenosis of larynx and trachea

Katsarava V.Sh., Gobachia K.N., Chinchaladza A.A., Katsarava L.V.

Acad. V. Pipia Georgian Center of Thoracic Surgery Science and methodologies

Acad. Z. Tskhakaia Thoracoabdominal clinic

Surgical treatment remains as method of choice for scary stenosis of laryngotracheal area. 51(85%) out of 60 patients with laryngotracheal scary stenosis have been operated  using several types of plastic-reconstructive surgery  in Georgina center of thoracic surgery science and methodologies at Thoracoabdominal clinic in Tbilisi Georgia. Types of surgery implemented. Circular tracheal resection have been performed in 44 cases and several types of laryngotracheal plastics have been performed in remained 7 cases. Preoperational tracheal dilation with rigid bronchoscope have been utilized in 46 patients with total of 76 procedures performed. Perioperational antibacterial prophylaxis have been utilized in 37 cases (group 1). 14 patients (group 2) have been operated without any of perioperational antibacterial therapy. In 3 (8,14%) cases from group 1 have been observed several postoperational  complications, rather then in group 2  10 (71,1%)  cases have been presented with postoperational complications. Overall mortality rate was 3,9% and all of them from group 2 – patients operated without antibacterial prophylaxis.

Ключевые слова: рубцовый стеноз, трахея, горань.

Key words: scary stenosis, trachea, larynx

Viewed 741 times by 472 viewers

Comments are closed.