Reviewable on-line scientific magazine “Caucasus Medical Herald”
ლ.თავბერიძე, ე. გოცაძე, ნ. თავბერიძე
ტრავმატოლოგიისა და ორთოპედიის ცენტრი, სეფსისის საწინააღმდეგო ცენტრი,
თბილისი, საქართველო
ზემო კიდურების გრძელი ძვლების, პოსტტრავმული ძვლოვანი და რბილქსოვილოვანი დეფექტების მკურნალობა, ქრონიკული ჩირქოვანი ინფექციისა და სისხლის მიმოქცევის ლიმფო-ვენური უკმარისობის ფონზე, სოლიდური პრობლემ [1,2], რომლის გადაწყვეტა რეკონსტრუქციული ქირურგიის თვალ-საზრისით მოითხოვს ქირურგისაგან უმაღლეს კვალიფიკაციას. ამ შემთხვევაში ქირურგიული ტაქტიკის ეფექტურობა ბევრად არის დამოკიდებული იმაზე, თუ რამდენად სრულფასოვნად ხდება რბილქსოვილოვანი საფარველის აღდგენა და შექმნილი სარეცელი რამდენად არის ვასკულარიზებული ძვლოვანი აუტოტრანსპლანტანტების იმპლანტაციისათვის [1-.3]. არსებული ქრონიკული ინფექცია ხშირად გამოირჩევა მაღალი მედეგობით ანტიბიოტიკების მიმართ, რომელთა კერაში მიტანა, სისხლის მიმოქცევის დეფიციტის ფონზე, თავისთავად შეზღუდულია [1, 5 ].
70-იან წლებში საბჭოთა მეცნიერების: ოთარ ღუდუშაურისა და გავრილა ილიზაროვის მიერ მოწოდებულმა და დანერგილმა კომპრესიულ-დისტრაქციულმა ოსტეოსინთეზმა სამართლიანად მოიპოვა აღიარება მთელ მსოფლიოში და უნდა ითქვას, რომ აღმოსავლეთ ევროპაში ფართედ გავრცელებული მეთოდია, თუმცა ეს უკანასკნელი ასოცირდება მრავალ გართულებასთან [ 8 ].
მცირე წვივის ვასკულარიზებული ძვალ-კან-კუნთოვანი აუტოტრანს-პლანტანტი, აღწერილი 1983 წელს ჩენისა და იანის მიერ და შემდგომში ოისიმურას მიერ, გახდა ერთ-ერთი დახვეწილი მეთოდიკა ზემო კიდურების და კერძოდ, წინამხრის გრძელი ძვლების რბილქსოვილოვანი დეფექტების რეკონსტრუქციაში [1,7,9,10 იხილ, სურ1].
ალტერნატიული ვარიანტია, იდაყვის ძვლის დეფექტის რეკონსტრუქცია ძვალ-რბილქსოვილოვანი იმპლანტით მკვებავ ფეხზე, რომელიც ფორმირებულია თეძოს ფრთიდან[ 8 ].
შრომის მიზანს წარმოადგენს, ზემოკიდურების გრძელი ძვლების ძვალ-რბილქსოვილოვანი ინფიცირებული სეგმენტალური დეფექტებისკომპლექსური მკურნალობა კომპრესიულ-დისტრაქციული ოსტეოსინთეზისა და ძვლის თავისუფალი კორტიკალური და სპონგიოზური აუტოტრანსპლანტანტების გამოყენებით.
მასალა და მეთოდები:
ჩვენი შეტყობინება ბაზირებულია საქ. შრომის, სოციალური და ჯანმრ-თელობის დაცვის სამინისტროს ო. ღუდუშაურის სახელობის ტრავმატოლოგიი-სა და ორთოპედიის და სეფსისის საწინააღმდეგო ცენტრების 1986-2002 წლების კლინიკურ მასალაზე, სადაც მკურნალობა ჩაუტარდა 762 პაციენტს გრძელი ძვლების ინფიცირებული დეფექტებით. მათ შორის იყო 76 ქალი და 686 მამაკაცი. პაციენტთა საშუალო ასაკი ვარირებდა 14-დან 50 წლამდე.
59 %-ს ოსტეომიელიტი განუვითარდა ღია მოტეხილობის ფონზე, ხოლო 41 %-ს – გეგმიური ოპერაციების შემდგომ. პაციენტთა 93 %-ს მოტეხილობა შეხორცებული ჰქონდა, ჩირქოვან გართულებათა ხანგრძლივობა კი 1
თვიდან 1 წლამდე. ამ პერიოდში პაციენტთა დიდ ნაწილს ჩვენთან მოხვედრამდე წარმოებული ჰქონდა მინიმუმ 2-3 ოპერაციული ჩარევა, რასაც შედეგი არ მოჰყვა.
საინტერტესოა ჩირქოვან გართულებათა სტრუქტურა. თუ 1981_86 წლებ-ში არსებული ანტიბიოტიკების გამოყენების ფონზე სტაფილოკოკური ინფექცი-ის ხვედრითი წონა შეადგენდა 68%-ს, ხოლო გრამუარყოფითი ფლორა – 32 %-ს, ამჟამად სეფსისის ცენტრის მიკრობიოლოგიური ლაბორატორიის მონაცე-მებით სტაფილოკოკური ფლორის ხვედრითი წონა 64 %-ია, ხოლო გრამუარ-ყოფითი მიკრობებისა 36%. Aრაც შეეხება მიკრობთა მგრძნობელობას, ბეტა-ლაქტამაზა მაპროდუცირებელ მიკრობთა რეზისტენტობას ისეთ ფართედ ხმარებული ანტიბიოტიკის მიმართ, როგორიც არის ციპროფლოქსაცილინი, ის 37%-ია, ხოლო პენიცილინის მიმართ – 84%, ამოქსაცილინის მიმართ – 88%.AMA კიდურების გრძელი ძვლების სეგმენტალური და რბილქსოვილოვანი დეფექტე- ბის განვითარების წამყვან ფაქტორად ჩვენი მასალის ანალიზის საფუძველზე ძირითადში გვევლინება ე.წ. მაღალი ენერგიის მქონე ტრავმა. თუმცა არანაკლებ ეროზულ მიზეზად შეიძლება ჩაითვალოს მძიმე და გაუმართლებლად ტრავმა- ტიული ოპერაციები, რასაც შეიძლება მოჰყვეს ძვლის ვრცელი ნეკროზი და ჭრილობის დაჩირქება. რაც შეეხება პაციენტთა მაღალმედეგი ბაქტ. ფლორის წარმომავლობას, ეს შეიძლება აიხსნას იმ ნაკლებეფექტური და არარადიკალური ქირურგიული ჩარევებით, რასაც მიმართავენ დაბალი კვალიფიკაციის ქირურგები წარმოქმნილი პოსტოპერაციული გართულებების შემთხვევაში. ქირურგიული ტაქტიკა ჭრილობათა დამუშავებისა და რევიზიების დროს არის რადიკალური და ამავე დროს ფაქიზი რბილი ქსოვილების მიმართ. ჩვენი გამოცდილებით ჩირქოანი პროცესის ფონზე წარმოებული რეკონსტრუქციული ჩარევა მოითხოვს გააზრებული დიზაინის გარდა, სისხლის მიმოქცევის პოსტტრავმული კომპენსაციის პირობების რეალურ შეფასებას. ამ მხრივ განსაკუთრებით ფაქიზია რბილქსოვილოვანი საფარველი. მაღალი ენერგეტიკული ტრავმა ძირითადი მიზეზია რბილქსოვილოვანი საფარველის დაჟეჟვისა და მოჭყლეტის. მას ხშირად ახლავს ე.წ. “კომპაკტმენტ” სინდრომი. Kკანქვეშა შემაერთებელ ქსოვილოვან არეში იქცევა სისხლი, ვითარდება ანთებითი პროცესი შეშუპებით, აწეული წნევა არღვევს კანქვეშა ცხიმოვანი ქსოვილის ტროფიკას, ვითარდება ნეკროზული არეები და იქმნება ხელსაყრელი პირობები ანაერობული ინფექციის განვითარებისათვის. ამ მექანიზმების ცოდნა აუცილებელია სწორი სამკურნალო სტრატეგიის ასარჩევად. ჩვენი აზრით მაღალი ენერგეტიკული ტრავმა ისევე, როგორც სარევიზიო–რეკონსტრუქციული ოპერაციები, მოითხოვს ქირურგისაგან უმაღლეს პროფესიონალიზმს, მეტადრე რთულია ტრავმით დაზიანებული ზემო კიდურის შენარჩუნება, მძიმე ტრავმისა და თანდართული ინფექციის ფონზე. იმ დროს, როდესაც ქვემო კიდური საყრდენია, ზემო კიდური შრომის იარაღია. მას გააჩნია მულტიფუნქცია. ასეთი ტიპის ტრავმების დროს სრულყოფილი ფუნქცია ზნელად მისაღწევია და ხანგრ- ძლივია დროში. ზემო კიდურების გრძელი ძვლების ინფიცირებული დეფექტების მკურნალობა კომპლექსურია, რომლის მიზანსაც შეადგენს ტრავმითა და თანდართული ინფექციით გამოწვეული ცვლილებების ადექვატური კორექცია. აქ გასა-თვალისწინებელია წინამხრის ძვლების სიგრძივი თანაფარდობა, კერძოდ 2 სმ-დე არსებული სეგმენტალური დეფექტის მკურნალობა კომპრესიული ოსტეოსინთე- ზით დამოკლების გამო, ან იძლევა დეფორმაციას, ან წარმოქმნის კონფლიქტს იდაყვის სახსარში, როდესაც იდაყვის დამოკლების გამო წარმოიქმნება სხივის თავის ზეწოლა მხრის ძვლის სასახსრე ზედაპირზე. რაც შეეხება მხრის ძვალს, აქ შედარებით ნაკლები პრობლემაა, რადგანაც ერთ ძვალთან გვაქვს საქმე, კომ-პრესიული ოსტეოსინთეზი შეასაძლებელია და მეტი პლასტიურობით. ძვლის სეგ- მენტალური დეფექტების დროს წინამხრის ძვლების ზონაში ჩვენ მივმართავთ აუტოპლასტიკას კორტიკალური და სპონგიოზური ტრანსპლანტანტების გამო ყენებით. ეს მეთოდიკა შეიძლება იყოს წარმატებული მაშინ, თუ გვაქვს გადასა ნერგ ზონაში შესაფერისი სარეცელი, რბილქსოვილოვანი საფარველის დეფექ ტის გარეშე. თუკი საქმე გვექნება საფარველის დეფექტთან, მაშინ აუცილებელია ამ საფარველის ხელოვნურად შექმნა. ამ მიზნით ჩვენ მასალაში ვიყენებდით ოთხ სხვადასხვა მეთოდიკას: კანის პლასტიკას იტალიური მეთოდით მკვებავ ფეხზე, კანის პლასტიკას ფილატოვის წესით, კანის მეორად პლასტიკას გახლეჩილი ნაფ- ლეთით, ბილოკალური ოსტეოსინთეზს ილიზაროვის მეთოდით. ძვლის აუტოპლა- სტიკა აუცილებელია ყველა შემთხვევაში, რომ არ წარმოიქმნას ძვლის შეხორცე- ბის პრობლემა. ბუნებრივია, რომ ასეთი ტიპის ტრავმების მკურნალობისას ნების- მიერი ოპერაციის წარმოებისას ჩვენ უნდა გავითვალისწინოთ ინფექციის ფაქ- ტორი. პლასტიკის წინ გადასანერგი კანის ზედაპირი უნდა იყოს მზად ამ ოპერა- ციისათვის. ეს იმას ნიშნავს, რომ ზედაპირი უნდა იყოს დაფარული ცოცხალი გრანულაციით, ნეკროზული ქსოვილების გარეშე. ოპერაციის დროს, მისი მოცუ- ლობის გათვალისწინებით, ჩვენ ბუნებრივია მივმართავთ ანტიბიოტიკოთერაპიას მიკრობული ფლორის მგრძნობელობის მიხედვით.
1986-2002 წლებში ტრავმატოლოგიისა და ორთოპედიის და სეფსისის საწი- ნააღმდეგო ცენტრების ბაზებზე 762 ავამყოფიდან, რომელთაც ჰქონდათ გრძელი ძვლების ტრავმული ოსტეომიელიტი, 152 შემთხვევაში ჩვენს მიერ გაკეთდა აუტოპლასტიკა კორტიკალური და სპონგიოზური აუტოტრანსპლანტანტების გამო- ყენებით. ძვლის სეგმენტალური დეფექტი აღემატებოდა 3 სმ-ს. აქედან 26 შემთხ- ვევაში ოპერაცია წარმოებულ იქნა ზემო კიდურზე, მხარი იყო _ 12, ხოლო წინა მხარი _ 14. რბილქსოვტლოვანი დეფექტით იყო 6 პაციენტი. 2 პაციენტს დიდი ზომის რბილქსოვილოვანი დეფექტის გამო გაუკეთდა კანის პლასტიკა იტალიური მეთოდით მკვებავ ფეხზე კიდურის ფიქსაციით მუცელზე. ამ პაციენტებს ერთ- დროულად გაუკეთდათ ოპერაცია ძვალზე კიდეების განახლებით, ძვლის აუტო- პლასტიკა და გარეგანი ფიქსაცია ღეროვან აპარატზე ცალმხრივი მდებარეობით არაგამჭოლი ღეროებით. ავამყოფთა 95 %-ს გააჩნდა მეტ-ნაკლებად გამოხატული ლიმფო-ვენური უკმარისობა, რომლის სიმძიმე დამოკიდებული იყო პათოლოგიური პროცესის ხანგრძლივობაზე. ანალიზებში ყურადღებას იპყრობდა გამოხატული კოაგულოპათია სისხლის სიბლანტის მომატებით. ყოველივე ზემოთხსენებულის გამო პოსტოპერაციულ პერიოდში პაციენტებს უტარდებოდათ თერაპიაHჰეპარინით, გადასხმებით (რეოპოლიგლუკინი, ტრენტალი, აკტოვეგინი), დეტრალექსით. ეს უკანასკნელი ენიშნებოდათ 2 თვის განმავლობაში, თითო კაპსულა 2-ჯერ დღეში.
პარალელურად სისხლძარღვოვანი თერაპიისა, პაციენტებს უტარდებოდათ ბაროთერაპიის 5_ 6 სეანსი. ამ ფონზე ლიმფო–ვენური შეშუპება ცხრებოდა, კიდურში არსებული ჰიპოქსია იხსნებოდა. თერაპიის ეფექტურობას ვამოწმებდით კიდურისდიამეტრის გაზომვის მეთოდით. ასეთი სახის კონტროლი ხორციელდებოდა უშუალოდ პოსტოპერაციული ინტენსიური თერაპიიდან 1 კვირაში და შემდგომში დეტ რალექსით თერაპიის მე-2 თვის ბოლოს. გვერდითი მოვლენები ჩვენ არ შეგვიმჩ- ნევია. ასეთი თერაპია ჩაუტარდა 15 ავადმყოფს დეტრალექსის გამოყენებით.
შედეგები: შედეგების შეფასება ხდებოდა შემდეგი კრიტერიუმების გათ- ვალისწინებით: 1]. ჩირქოვანი პროცესის კუპირება ჩატარებული ოპერაციული
ჩარევის შემდგომ; 2]. ძვლოვანი დეფექტის ადექვატური ჩანაცვლება ძვლის კოტიკალური და სპონგიოზური აუტოტრანსპლანტანტების გამოყენებით. 3] რბილქსო- ვილოვანი დეფექტის ადექვატური დაფარვა; 4] ლიმფედემის დაცხრომა, სისხლის მიმოქცევის მოწესრიგება.
კარგი შედეგი მიღებული იქნა 24 შემთხვევაში, 1 შემთხვევაში მხრის
დაბალი ცეცხლნასროლი მოტეხილობის მკურნალობის შემდგომ მოტეხილობა არ შეხორცდა, თუმცა ჩირქოვანი პროცესი კუპირებულ იქნა. 1 შემთხვევაში ადგილი ჰქონდა ტრანსპლანტანტის ლიზისს.
განსჯა: ამრიგად, ზემო კიდურების გრძელი ძვლების სეგმენტალური და რბილქსოვილოვანი დეფექტების მკურნალობა არის კომპლეკსური და მოიცავს: 1] ადექვატურ ანტიბიოტიკოთერაპიას მიკრობთა მგრძნობელობის გათვალისწინე- ბით აჰტიბიოტიკებისა და ჭრილობის ბაქტერიფაგების მიმართ; 2] სეგმენტალური დეფექტის ოდენობისდა მიხედვით განისაზღვრება რეკონსტრუქციული ოპერაციის ტიპი და აუტოპლასტიკის მოცულობა; 3] რბილქსოვილოვანი დეფექტის მდებარე- ობისა და ფართის მიხედვით ხდება კანის პლასტიკის სახეობის განსაზღვრა: ზერელე დეფექტის შემთხვევაში კანის პლასტიკა გახლეჩილი ნაფლეთით ან ტირშის წესით; ღრმა და ვრცელი დეფექტისას – კანის პლასტიკა იტალიური მეთოდით ან თავისუფალი ნაფლეთით მკვებავ ფეხზე.
4]. სრულფასოვანი სისხლძარღვოვანი თერაპია სისხლის კოლოიდური თვისებების გათვალისწინებუთ.
ლიტერატურა:
Calkins,M.S.; Burrkhalter ;W.: and Reyes,F.: Traumatic segmental bone defects in the upper extremity. Treatment with exposed grafts of corticocancellous bone. J. Bone and Joint Surg., 69-A: 19-27, Jan. 1987
Scaglietti,O.; Stringa,G.; and Mizzau, M.: Bone grafting in nonunion of the forearm. Clin. Orthop., 43: 65-76, 1965
Castle,M. E.: One bone forearm. J. Bone and Joint Surg., 56-A: 1223 – 1227, Sept. 1974
Dabezies, E.J.; St ewart, W.E.; Goodman, F.G.; and Deffer, P.A.: Management of segmental defects of the radius and ulna. J.Trauma, 11: 778-788, 1971
Weiland, A.J.; Kleinert, H.E.; Kutz, J.E.; and Daniel, R.K.: Free vascularized bone grafts in surgery of the upper extremity. J. Hand Surg., 4: 129-144, 1979
Harrison, D.H.: The osteocutaneus free fibular graft. J. Bone and Joint Surg., 68-B[5]: 804-807,1986
Koshima, I.; Higaki, H.; and Soeda, S.: Combined vascularized fibula and peroneal
composite-flap transfer for severe heat-pres injury of the forearm .Plast. and Reconst. Surg.,88: 334-341, 1991
8. Tonkin, M.A.; Hanel, D.P.; and Scheker, L.R.: Vascularized fibular osteocutaneus graft. Surgucal technique and clinical study. Australian and New Zelaland J. Surg., 60: 51-57 1990
9. Grishin,I.G.; Golubev,V.G.: Goncharenko,I.V.; et all. Transfer of free vascularized bone and skin-bone autografts. Experiences in the application of external fixation apparatus. J.Reconstr. Microsurg., 6:1-11,1990
10. Yoshimura,M;Shimamura,K.;Yamauchi,S.; and Ueno,T.: Free vascularized fibular transplant. A new method for monitoring circulation of the grafted fibula. J.Bone and Joint Surg., 65-A: 1295-1301, Dec. 1983
Summary
Complex Treatment of Long Bones Segmental and Soft Tissue Septical Defects of Upper Limb.
L . Tavberidze , E . Gotsadze, N .Tavberidze
O. Gudushauri’s Centre of Orthopedic and Traumatology, Sepsis Centre, Tbilisi, Georgia
The study cohort comprised 26 patients, who were treated in O.Gudushauri Centre of Orthopedic and Traumatology and Sepsis centre of Georgia from 1986 to 2002 years, with long bones segmental and soft tissues septical defects of upper limb. Average age 40 years . From 26 patients, .23 was male and 3 female. 59% of patients were with nonunion fractures, after high energy open trauma. 41 % of patients had complications after combine fractures by non stabile osteosinthesis. All patients before our treatment, spend in other clinics from 1 month to 1 year. Some of them had from 1 to 3 operations without result. In 1981-86 years in 68 % cases grew up staphylococci microbes, the gram-negative infection was 32%. In present we had another information from microbiology laboratory of sepsis centre, staphylococci flora grew in 64%, gram-negative microbes – in 36 %, effectiveness of popular antibiotic ciprofloxsacilline – in 63 %, penicciline – in 16%,amoxicilline – in 12%. Before operations we used antibiotics after test with pathogenic microbes from the wound. From 152 cases of grafting long bones septical defects with cortical cancellous and spongioza auto grafts upper limb was in 26 cases (17%). In 6 cases there was skin and soft tissue defects of arm and forearm. To covered soft tissue defects in 2 cases with big area of skin defect, we use free vascularized abdominal flap, in other cases we use free flap of skin. In 5 cases bone grafting used before skin plastic. The positive result after our treatment we watch in 24 cases, in 1 patient after gunshot trauma of arm the bone was nonunion, without infection, in 1 case was recidive of osteomielit.
Viewed 541 times by 321 viewers
Posted in სამედიცინო მაცნე
