ლეიკემოიდური რეაქციები

ლეიკემოიდური რეაქციები

არჩილ შენგელიალალი დათეშიძე

ლეიკემოიდური რეაქციები – სისხლწარმოქმნის ცვლილებები, რომლებიც მოგვაგონებენ ლეიკოზებს და სისხლმბადი სისტემის სხვა სიმსივნეებს, თუმცა ყოველთვის აქვთ რეაქტიული ხასიათი და არ ტრანსფორმირდებიან იმ სიმსივნეში. შესაძლოა გამოწვეული იყოს სხვადასხვა ინფექციებით, ინტოქსიკაციებით, სიმსივნეებით, სიმსივნის მეტასტაზებით ძვლის ტვინში. პათოგენეზი. სხვადასხვა ტიპის რეაქციებისას განვითარების მექანიზმი ერთნაირი არ არის: ერთ შემთხვევაში სისხლში აღინიშნება უმწიფარი უჯრედული ელემენტების არსებობა, მეორე შემთხვევაში-სისხლის უჯრედების პროდუქციის მომატება ან ქსოვილებში უჯრედების გამოსვლის შეზღუდვა, ან რამდენიმე ელემენტის არსებობა ერთდორულად. ლეიკემოიდური რეაქციები შესაძლებელია ეხებოდეს ცვლილებებს სისხლში, ძვლის ტვინში, ლიმფურ კვანძებში, ელენთაში. განსაკუთრებულ ჯგუფს შეადგენენ სისხლის ცილოვანი ფრაქციის ცვლილებები, რომლებიც იძლევიან იმუნოკომპეტენტური სისტემის სიმსივნის იმიტირებას-მიელომურ დაავადებას, ვალდენსტრემის მაკროგლობულინემიას. გრანულოციტარული ტიპის ლეიკემოიდური რეაქციები, რომლებიც მოგვაგონებენ ქრონიკულ მიელოლეიკოზს ან სუბლეიკემიურ მიელოზს, თან ახლავს მძიმე ინფექციებს, ინტოქსიკაციებს. სისხლში აღინიშნება ნეიტროფილური ლეიკოციტოზი. განსხვავებით ქრონიკული მიელოლეიკოზისაგან, რეაქტიულ ლეიკოზს ყოველთვის საფუძვლად უდევს მძიმე პროცესი, სხეულის ტემპერატურის მომატებით, ანთებითი კერების არსებობით, სეფსისით. სწორედ მიკრობული სხეულების მასიურ დაღუპვასთან და სისხლში ენდოტოქსინის მოხვედრასთანაა დაკავშირებული სისხლში ძვლის ტვინის გრანულაციური რეზერვის გადასროლა, გრანულოციტების პროდუქციის მომატება. ქრონიკული მიელოლეიკოზის დასაწყისში და სუბლეიკემოიდური მიელოზის დროს  არანაირი ინტოქსიკაცია არ აღინიშნება, სომატურად ავადმყოფი სრულიად დაცულია. საეჭვო შემთხვევებში დინამიური დაკვირვება საშუალებას იძლევა თავიდან ავიცილოთ დიაგნოსტიკური სირთულეები: ან აშკარა ხდება ანთებითი პროცესი, ან განუხრელად მატულობს ლეიკოციტების რიცხვი, რის გამოც საჭირო ხდება ძვლის ტვინის სპეციალური გამოკვლევა. ზოგჯერ ნეიტროფილური ლეიკოციტოზი ფორმულის არსებითი გაახალგაზრდავების გარეშე აღინიშნება კიბო დროს, თუმცა ქრონიკული მიელოლეიკოზის დროს ყოველთვის ადგილი აქვს ფორმულის ,,გაახალგაზრდავებას“, მიელოციტებამდე და პრომიელოციტებამდე. სისხლის ეოზინოფილური რეაქციები თან ახლავს ალერგიულ რეაქციებს, პარაზიტებით, მედიკამენტებით ორგანიზმის სენსიბილიზაციას, იშვიათად სიმსივნურ პროცესს. სისხლში მაღალი ეოზინოფილია საჭიროებს პირველ რიგში მედიკამენტოზური სენსიბილიზაციის, პარაზიტებით ინვაზიის გამორიცხვას. იშვიათ შემთხვევებში მაღალი ეოზინოფილია შესაძლებელია ასახავდეს რეაქციას მწვავე Т-უჯრედულ ლეიკოზზე ალეიკემიურ სტადიაში, კიბოზე. ლეიკოციტოზის დონემ მაღალი ეოზინოფილიის დროს შესაძლებელია მიაღწიოს მრავალ ათეულ ათასს 1 მკლ-ში. ეოზინოფილია ყოველთვის შეუღლებულია ძვლის ტვინში ეოზინოფილების მაღალ პროცენტთან. ზოგჯერ აღინიშნება მყარი უსიმპტომო ეოზინოფილია სრულიად ჯანმრთელებში – ,,კონსტიტუციური ეოზინოფილია“. მაღალ ეოზინოფილია შესაძლებელია თან ახლდეს კედლისმიერ ფიბროპლასტურ ენდოკარდიტს (,,ეოზინოფილური კოლაგენოზი“); როგორც ერთი ასევე მეორე წარმოადგენს ჰემატოსარკომის განვითარების დებიუტს. რეაქტიული ერითროციტოზების დროს საჭიროა დიფერენციალური დიაგნოზის გატარება ერითრემიასთან. ერითროციტოზების მიზეზი ყველაზე უფრო ხშირად არის ფილტვების დაავადებები, სისხლის დაბალი ოქსიგენიზაციით, გულის თანდაყოლილი მანკები, არტერიოვენური ანევრიზმები. მაღალი ერითროციტოზი, ზოგჯერ თრომბოციტების რამდენადმე მომატებით, აღინიშნება ჰიპერნეფრომის დროს. თირკმლის მარცხენამხრივი სიმსივნედ შესაძლებელია შეცდომით იქნას აღქმული გადიდებულ ელენთა – რაც დამახასიათებელია ნიშანია ერითრემიისათვის. ასეთ შემთხვევებში აუცილებელია ულტრაბგერითი და კომპიუტერული გამოკვლევა. გარდა ამისა, პალპირებადი წარმონაქმნის პუნქციისას, პუნქტატში ვლიდება კიბო უჯრედები, ერითრემიის დროს-ლიმფოციტები, გრანულოციტების ახალგაზრდა ელემენტები. ერითრემიის სიმპტომურ ერითროციტოზებთან დიფერენციალური დიაგნოზის გატარებისას მნიშვნელოვანი კრიტერიუმია ძვლის ტვინის ტრეპანატის სურათი და სისხლის მასის განსაზღვრა. გარკვეულ როლს დიფერენცირებისას ასრულებს ედსის შეფასება, რომელიც მკვეთრად შენელებულია ერითრემიის დროს და შენელებული არ არის და ზოგჯერ კი აჩქარებულია ერითროციტოზების დროს, თუმცა ეს ნიშანი აბსოლუტურად საიმედო არ არის. მიელემია – სისხლში ძვლის ტვინის უჯრედების არსებობა – მიელოციტებისა, პრომიელოციტების, ერითროკარიოციტების, იშვიათად მეგაკარიოციტების ბირთვების. ეს სურათი რამდენადმე მოგვაგონებს მწვავე ერითრომიელოზს, რომლისგანაც მას ვერ განასხვავებს ბლასტური უჯრედების არარსებობა, რომელიც დიდი რაოდენობითაა ამგვარი ლეიკოზის დროს სისხლსა და ძვლის ტვინში.. ლიმფური ტიპის ლეიკემოიდური რეაქციები ყველაზე უფრო ხშირად არის ვირუსული ინფექციის შედეგი. განსაკუთრებით გავრცელებულია რეაქტიული ლიმფოციტოზი – ნაკლებსიმპტომური ინფექციური ლიმფოციტოზი. სისხლის სურათის მიხედვით იგი შესაძლოა მიღებული იქნას როგორც ქრონიკული ლიმფოლეიკოზი. ინფექციური ლიმფოციტოზი გრძელდება ჩვეულებრივ რამდენიმე დღის განმავლობაში, და თან ახლავს მსუბუქი კატარალური მოვლენები. ქრონიკულ ლიმფოლეიკოზთან დიფერენცირებისას საჭირო არ არის ძვლის ტვინის პუნქცია – საჭიროა მხოლოდ რამდენიმე დღე დიაგნოზის საბოლოო დადგენამდე. რეაქტიული ლიმფოციტოზი შესაძლებელია წარმოიქმნას სპლენექტომიის შემდეგ. მონოციტარული ტიპის ლეიკემოიდური რეაქციები გვხვდება ტუბერკულოზის, სარკოიდოზის, ვალდენსტრემის მაკროგლობულინემიის, ქრონიკული ანთებითი პროცესების დროს. რეაქტიული მონოციტოზი განსხვავდება ქრონიკული მონოციტული ლეკოზისაგან რომელიმე დაავადების ნიშნების არსებობით, მაშინ როდესაც ქრონიკული მონოციტული ლეიკოზი დაავადების პირველი წლების განმავლობაში პრაქტიკულად უსიმპტომოდ მიმდინარეობს. საეჭვო შემთხვევებში ხანგრძლივი მონოციტოზის დროს ნაჩვენებია ძვლის ტვინის ტრეპანობიოფსია, რომელიც ქრონიკული მონოციტული ლეიკოზის დროს ავლენს გამოხატულ უჯრედულ ჰიპერპლაზიას. რეაქტიული მონოციტოზის დროს ძვლის ტვინი ნორმალურია. ვალდენსტრემის მაკროგლობულინემიისათვის დამახასიათებელია ძვლის ტვინში ლიმფური ჰიპერპლაზია (პუნქტატის მიხედვით), სისხლოს შრატში IgM მონოკლონური გაზრდა. იშვიათ შემთხვევებში ბავშვებში მწვავე მონონუკლეოზი ხშირად აღიქმება როგორც ლეიკოზი. ეს დასაშვებია მხოლოდ სისხლის ცუდად მომზადებული ნაცხების დროს. მაგრამ სწორად მომზადებულ ნაცხში მონონუკლეოზის დროს არასოდეს არ არის მწვავე ლეიკოზისათვის დამახასიათებელი ბლასტური უჯრედები. საეჭვო შემთხვევებში ნებისმიერი მცდელობა ლეიკოზის მკურნალობისა პრედნიზოლონით ან ციტოსტატიკური პრეპარატებით დაუშვებელია. სწორი დიაგნოზის დადგენა ხდება სისხლის განმეორებითი გამოკვლევებით, რომელშიც ინფექციური მონონუკლეოზის დროს ხდება კანონზომიერი მორფოლოგიური ევოლუცია: ფართოპლაზმური უჯრედები გარდაიქმნებიან ვიწროპლაზმურად, ბირთვის ქრომატინი იძენს ნაკლებად ჰომოგენურ სტრუქტურას. მწვავე ლეიკოზის დროს სისხლში წარმოქმნილი ბლასტოზი სწრაფად მატულობს. აუცილებელია ნაცხების შენახვა დიაგნოზის საბოლოო დასადგენად. ფართოპლაზმური უჯრედები შესაძლებელია შეგვხვდეს წამლისმიერი დერმატიტის დროს. ბირთვის ბლასტური აგებულების არქონა განასხვავებს ამ რეაქციას მწვავე ლეიკოზისაგან. ძვლის ტვინის ლეიკემოიდური რეაქციებს მიეკუთვნება აგრანულოციტოზის ზოგიერთი ფორმები და სტადიები და განსაკუთრებით მისგან ,,გამოსვლის“ ეტაპები. ძვლის ტვინის სურათი ამ შემთხვევაში ახდენს ლეიკოზის იმიტაციას. სისხლში აღინიშნება მწიფე გრანულოციტების თითქმის სრული არარსებობა. როგორც წესი, ადგილი აქვს აგრანულოციტოზთან დაკავშირებულ ინფექციას. აგრანულოციტოზის დროს სისხლში ბლასტური უჯრედები არასოდეს არ ვლინდება. აგრანულოციტოზიდან გამოსვლის პერიოდი, როდესაც ძვლის ტვინში შესაძლებელია აღმოჩნდეს ძალზე მრავალი პრომიელოციტი ან რამდენადმე ადრე-წინამორბედი უჯრედების დიდი რაოდენობა, რომლებიც გარეგნულად ჰგვანან მსხვილ ლიმფოციტებს, მაგრამ გააჩნიათ ბირთვული ქრომატინის ჰომოგენური აგებულება, შეადგენს 2-3 დღეს. საეჭვოო შემთხვევებში აუცილებელია დავიცადოთ რამდენიმე დღე დიაგნოზის საბოლოო დადგენამდე: აგრანულოციტოზიდან გამოსვლისას სისხლის შემადგენლობა ნორმალიზდება და ძვლის ტვინის განმეორებითი პუნქციის ჩატარება საჭირო არ არის, მწვავე ლეიკოზის დროს სისხლში შენარჩუნებულია გრანულოციტოპენია და მისი ხასიათის დადგენის მიზნით საჭირო ხდება ძვლის ტვინის პუნქციის განმეორება. სისხლის ცილოვანი ფრაქციის ცვლილება, რომელიც მოგვაგონებს მიელომურ დაავადებას ან ვალდენსტრემის დაავადებას, შესაძლოა შეგვხვდეს ქრონიკული ჰეპატიტების, ქრონიკული ნეფრიტის, ჰიპერნეფრომის, პარაზიტებით ინვაზიის დროს და ზოგიერთი სხვა მდგომარეობების დროს. შრატისმიერი ცილების ცვლილებებს ხშირად თან ახლავს პლაზმური უჯრედების პროცენტული შემადგენლობის მატება ძვლის ტვინში. მიელომური დაავადებისაგან რეაქტიული ცვლილებები განსხვავდება შემდეგი ნიშნებით: 1. გამა-გლობულინის მონოკლონურობის არ არსებობა; 2. ძვლის ტვინში პლაზმური უჯრედების პროცენტი ნაკლებია 10-12-ზე. ქრონიკული ჰეპატიტის, ქრონიკული ნეფრიტის, ავტოიმუნური ჰემოლიზური ანემიის , გენერალიზებული ვასკულიტის იშვიათ შემთხვევებში შესაძლებელია ადგილი ჰქონდეს ამა თუ იმ გლობულინის ჭეშმარიტ მონოკლონურობასაც. თუკი ლაპრაკია IgM-ის მონოკლონურობაზე, მაშინ შესაძლებელია ვიფიქროთ ვალდენსტრემის მაკროგლობულინემიაზე, სხვა ცილების მონოკლონურობა – მიელომურ დაავადებაზე. ეს უკანასკნელი საჭიროა ყველა შემთხვევაში დადასტურებული იქნას ძვლის ტვინში პლაზმური უჯრედების მაღალი პროცენტის არსებობით. ვალდენსტრემის დაავადება დასტურდება ლიმფოციტების მაღალი პროცენტით ძვლის ტვინში. როგორც ერთ, ასევე მეორე ტიპის ლეიკოზის დროს, ქვეითდება იმუნოგლობულინების ნორმალური დონე სისხლის შრატში. პარაპროტეინემიური ჰემობლასტოზის არსებობაზე სერიოზული დაეჭვება შესაძლებელია გამოიწვიოს ე. წ. იმუნური კომპლექსების დაავადებამ: გენერალიზებული ვასკულიტი, რომელიც ვლინდება უპირატესად შონლაინ-ჰენოხის სინდრომით, ან ნეფრიტის სურათით, ან ფილტვის ქსოვილში მრავლობითი ჰემორაგიებითა და ნეფრიტით (გუდპასჩერის სინდრომი), ან გავრცელებული ვასკულიტით, რომელიც აზიანებს ორგანოებსა და სისტემებს, მათ შორის თავის ტვინს. ამ პროცესს საფუძვლად უდევს ანტიგენისა და ამ ორი იმუნოგლობულინის კომპლექსის გაჩენა, რომლებსაც უერთდება კომპლემენტი (მისი დონე სისხლში ამასთან დაკავშირეით მკვეთრად ეცემა); მსხვილი იმუნური კომპლექსები გამოილექებიან გაცივებულ შრატში; სისხლში მათი ცირკულაცია იწვევს ენდოთელის დაზინებასა და ორგანული პათოლოგიის განვითარებას. კომპლექსწარნოქმნის ,,დამნაშავე“ ჩვეულებრივ არის ანტისხეული, რომელსაც უნარი აქვს მიუერთდეს არა მხოლოდ საკუთარ, არამედ დონორის შესაბამის იმუნოგლობულინს. მონოკლონური IgM წყარო შესაძლებელია იყოს ვალდენსტრემის დაავადება, ლიმფოსარკომა, მწიფეუჯრედოვანი ლიმფოციტული სიმსივნე – ლიმფოციტომა, ლიმფოლეიკოზი, და ეს პროდუქცია შესაძლოა დაკავშირებული არ იყოს ლიმფოციტურ სიმსივნესთან, არამედ პროვოცირებული იყოს ავტოაგრესიული პროცესით, ავთვისებიანი სიმსივნით, პარაზიტული ინვაზიით. გარდა ამისა, იმუნური კომპლექსების წარმოქმნა შესაძლებელია დარჩეს გაურკვეველი (იდიოპათიკური ფორმა). ზოგჯერ კრიოგლობულინემია შესაძლოა გამოვლინდეს ხანმოკლე ეპიზოდით მწვავე ინფექციის დროს, კერძოდ ჰეპატიტის, მძიმე პნევმონიის და სხვ. ამიტომ საკუთრივ თვითონ კრიოგლობულინემიის ფენომენი, განსაკუთრებით ერთ-ერთი იმუნოგლობულინის მონოკლონურობის აღმოჩენისას, საჭიროებს ავადმყოფის სპეციალიზირებულ გამოკვლევას, ყველა ჩამოთვლილი დაავადებების გამოსარიცხად. იმუნობლასტური ლიმფადენიტი – რეაქტიული ზრდა ლიმფური კვამძებისა, განპირობებული ფოლიკულების რიცხვისა და ზომების გაზრდით, მათი გამრავლების ცენტრების ჰიპერპლაზიის ხარჯზე, რომელთა უჯრედები წარმოდგენილია ახალგაზრდა მსხვილი ლიმფოციტებით – იმუნობლასტებით. დამტკიცებულია, რომ მათ არანაირი კავშირი ნორმალურ, რეტიკულარულ უჯრედებთან არა აქვთ, რომ ესენი არიან ლიმფოციტები, რომლებიც ანტიგენური სტიმულაციით დიდდებიან ზომებში, ზოგჯერ ხდებიან ორბირთვიანი. იმუნობლასტური ლიმფადენიტი ვითარდება წამლისმიერი დერმატიტების დროს, წარმოადგენს პათოჰისტოლოგიურ სუბსტრატს ინფექციური მონონუკლეოზისა, წარმოიქმნება ინტოქსიკაციის, ვაქცინების, შრატების შეყვანისას; იგი შესაძლოა იყოს პირველი სიმპტომი სისტემური წითელი მგლურასი და ადგილი ჰქონდეს ასევე სხვა კოლაგენოზების დროსაც. იმუნობლასტური ლინფადენიტი მოგვაგონებს ლიმფოსარკომის მოდულარულ ფორმას, ლიმფოგრანულომატოზს. ამ მდგომარეობის დიაგნოსტიკაში გადამწყვეტი როლი ეკუთვნის პათოჰისტოლოგს, რომელიც იკვლევს ბიოფსიურ მასალას. მაგრამ გამოუსწორებელი შეცდომის გამოსარიცხად პათოლოგანატომმა უნდა მიიღოს უზუსტესი ცნობები ავადმყოფის შესახებ. ზოგჯერ საჭირო ხდება განმეორებითი ბიოფსიის ჩატარება. დიაგნოსტიკაში დიდ დახმარებას გვიწევს ბიოფსიური ლიმფური კვანძის ზედაპირიდან ნაცხი; ლიმფოსარკომის დროს უჯრედების უმრავლესობას შეადგენენ ერთგვაროვანი ბლასტური უჯრედები. იმუნობლასტური ლიმფადენიტის დროს ბლასტური უჯრედები ჩვეულებრივ ნაკლებია 10%-ზე; ლიმფური კვანძის გამოკვლევის პათოჰისტოლოგიური დასკვნა უნდა იყოს დაწვრილებითი. ინფექციური მონონუკლეოზი – ვირუსული ინფექციური დაავადება, რომელიც ხასიათდება ლიმფოციტების ბლასტტრანსფორმირებით, ამ თავისებური უჯრედების გაჩენით პერიფერიულ სისხლში, რეაქტიული ლიმფადენიტით, ლიმფური კვანძების, ელენთის გადიდებით. გამომწვევია ეპშტეინ-ბარის ვირუსი; დაავადებას საფუძვლად უდევს ლიმფოციტების ბლასტტრანსფორმირება, განპირობებული სპეციფიკური ვირუსული ინფექციით. კლინიკური სურათი მრავალფეროვანია. მსუბუქ შემთხვევებში აღინიშნება რინიტი. ტიპიური სიმპტომებია ანგინა, ცხვირიდან სუნთქვის გაძნელება დაავადების პირველ დღეებში, ლორწოვანის შეშუპების გამო, კისრის უკანა ლიმფური კვანძების გადიდება და მტკივნეულობა, ელენთის გადიდება. სისხლის სურათი: ლეიკოციტოზი, ზომიერი ნეიტროპენია, ლიმფოციტების, მონოციტების, ეოზინოფილების პროცენტული შემადგენლობის გაზრდა; სისხლში სპეციფიკური მონონუკლეარების არსებობა – უჯრედებისა, რომელთაც გააჩნიათ დიდი ლიმფოციტის ბირთვი და ფართო ბაზოფილური ციტოპლაზმა. დაავადების ხანგრძლივობა რამდენიმე კვირაა, მაგრამ ზოგიერთ შემთხვევებში სისხლის სურათის ნორმალიზაცია გრძელდება თვეების განმავლობაში; აღინიშნება რეციდივებიც. გართულებები: ელენთის გაგლეჯვა, რაც გამოწვეულია მისი სწრაფი გადიდებით, მწვავე ჰეპატიტი, აგრანულოციტოზი, ავტოიმუნური ჰემოლიზი, ენცეფალიტი. მკურნალობა. ჩვეულებრივ ავადმყოფებს არ ესაჭიროებათ სპეციალიზირებული მედიკამენტოზური თერაპია, რამდენადაც რამდენიმე დღის განმავლობაში ძირითადი სიმპტომები ქრება, სისხლის სურათი აღდგება. გახანგრძლივებული მიმდინარეობისას, ავადმყოფის მძიმე მდგომარეობის დროს იყენებენ პათოგენეტიკურ მკურნალობას. პროგნოზი როგორც წესი, კეთილსაიმედოა. კონტაგიოზურობა მაღალი არ არის, ამიტომ ავადმყოფის იზოლაცია აუცილებელი არ არის; საშიშია ელენთის გაგლეჯვა. თუკი ინფექციური მონონუკლეოზი ვლინდება ჰეპატიტით, საჭიროა ავადმყოფის ჰოსპიტალიზაცია.

 

ფარმაკოთერაპია და პრეპარატები: ფარმაცევტული ფირმების წარმომადგენლებს შეუძლიათ ინფორმაცია მოგვაწოდონ ელფოსტაზე mpifarm@gmail.com

ფიტოთერაპია: იხილეთ კლინიკური და ემპირიული ფიტოთერაპია

ვის მივმართოთ – იხ. მედიკოსთა პერსონალური გვერდები

თემატურად მომიჯნავე სტატიები

საავტორო უფლებები და რეკლამა პოსტ-სტატიაზე: მასალა წარმოადგენს “არჩილ შენგელიას და ლალი დათეშიძის სამედიცინო ენციკლოპედიის” ნაწილს. საავტორო უფლებები დაცულია. სტატიის გამოყენებისათვის, აგრეთვე მასზე ბანერის განსათავსებლად მიმართეთ mpifarm@gmail.com

ლიტერატურა, წყაროები, გაფრთხილება

  1. გაფრთხილება
  2. დათეშიძე ლალი, შენგელია არჩილ, შენგელია ვასილ. “ქართული სამედიცინო ენციკლოპედია”. თბილისი, 2005. “ტექინფორმის” დეპონენტი N: 1247. თეიმურაზ ჩიგოგიძის რედაქციით.
  3. დათეშიძე ლალი, შენგელია არჩილ, შენგელია ვასილ; “ქართული სამედიცინო ენციკლოპედია”. მეორე დეპო-გამოცემა. ჟურნალი “ექსპერიმენტული და კლინიკური მედიცინა”. N: 28. 2006. დეპონენტი პროფესორ თეიმურაზ ჩიგოგიძის საერთო რედაქციით. სარედაქციო კოლეგია: ჭუმბურიძე ვახტანგ, კორძაია დიმიტრი, მალაზონია მარინა, ვაჭარაძე კახა, ტყეშელაშვილი ბესარიონ.
  4. Большая медицинская энциклопедия; Москва, издательство ,,Советская энциклопедия” – 1988

სისხლის სისტემის დაავადებები