სუნთქვის ორგანოების ტუბერკულოზი (I)

სუნთქვის ორგანოების ტუბერკულოზი (I)

არჩილ შენგელიალალი დათეშიძე

სასუნთქი ორგანოების ტუბერკულოზი ინფექციური დაავადება, რომელიც ხასიათდება დაზიანებული ქსოვილებში ანთების სპეციფიკური კერების წარმოქმნითა და ორგანიზმის გამოხატული ინტოქსიკაციით.

სასუნთქი ორგანოების ტუბერკულოზი ეტიოლოგია. გამომწვევია ტუბერკულოზის მიკობაქტერია, უმთავრესად ადამიანის ტიპის. დასნებოვნების ძირითადი წყაროა დაავადებული ადამიანები ან შინაური ცხოველები. დასნებოვნება ხდება ჩვეულებრივ ავადმყოფის მიერ გამოყოფილი ნახველის უმცირესი წვეთების ჩასუნთქვისას აეროგენული გზით ჰაერთან ერთად, რომელიც შეიცავს ტუბერკულოზის მიკობაქტერიებს. გარდა ამისა, შესაძლებელია ინფექციის ორგანიზმში შეღწევა დაავადებული ცხოველის და ფრინველის რძის, ხორცის, კვერცხის გამოყენებით. ასეთ შემთხვევებში ფილტვებში მიკრობები აღწევენ ან ხახის ნუშურებიდან, ან ნაწლავიდან ლიმფური და სისხლმიმოქცევის გზით.

სასუნთქი ორგანოების ტუბერკულოზი პათოგენეზი, მიმდინარეობა. ორგანიზმში პირველად შეღწეული ტუბერკულოზის მიკობაქტერია ვრცელდება მასში სხვადასხვა გზებით – ლიმფოგენური, ჰემატოგენური, ფილტვბრონქის. ამასთან სხვადასხვა ორგანოებში, უმთავრესად ლიმფურ კვანძებსა და ფილტვებში, შესაძლოა წარმოიქმნას ცალკეული ან მრავლობითი ტუბერკულოზური ხორკლი ან კიდევ უფრო მსხვილი კერები, რომელთათვისაც დამახასიათებელია ეპითელიოდური და გიგანტური უჯრედების არსებობა, ასევე ხაჭოსებრი ნეკროზი. ერთდროულად ვლინდება დადებითი რეაქცია ტუბერკულინზე, ე. წ. ტუბერკულოზური ვირაჟი, რომელიც დადგენა ხდება მანტუს სინჯით. შესაძლოა აღინიშნებოდეს სხეულის სუბფებრილური ტემპერატურა, გარე ლიმფური კვანძებიჰიპერპლაზია, ზომიერი ლიმფოპენია და ლეიკოციტური ფორმულის მარცხნივ გადახრა, ედსი იცვლება, ასევე სისხლის შრატის ცილის ფრაქციები. ორგანიზმის საკმაო წინააღმდეგობისა და ტუბერკულოზური მიკობაქტერიების მცირე რაოდენობით დასნებოვნებისას ტუბერკულოზური ხორკლი და კერები გაიწოვება, დანაწიბურდება ან ჩაიკირება, თუმცა მათში ტუბერკულოზის მიკობაქტერიები ხანგრძლივი დროის განმავლობაში ნარჩუნდება. ეს ყველა ცვლილებები ხშირად შეუმჩნეველი რჩება ან ვლინდებიან სხვადასხვა ინტერკურენტული დაავადების ნიღბის ქვეშ, ლიკვიდირდება სპონტანურად; მათი აღმოჩენა შესაძლებელია მხოლოდ დინამიკური დაკვირვებისას პირველადად დაინფიცირებულ ბავშვებში, მოზარდებში ან ზრდასრულ ადამიანებში. მასიური ინფექციის დროს, სხვა არახელსაყრელი ფაქტორების ზეგავლენით (კვების მოშლილობა, მძიმე დაავადებები, რომლებიც აქვეითებენ ორგანიზმის იმუნობიოლოგიურ მდგრადობას) ვითარდება კლინიკურად გამოხატული პირველადი ტუბერკულოზი, რომელიც მიმდინარეობს ბრონქოადენიტის სახით, პირველადი კომპლექსის, მეტ – ნაკლებად ვრცელი დისემინაციით ფილტვებსა და სხვა ორგანოებში, ექსუდაციური პლევრიტის, სხვა სეროზული გარსების ანთების სახით. ამასთან აღინიშნება ორგანიზმის მგრძნობელობის მომატება და მიდრეკილება ჰიპერერგული რეაქციებისაკენ კვანძოვანი ერითემის, კერატოკონიუნქტივიტის, ალერგიული ვასკულიტები და ა. შ. სახით. პირველადი ტუბერკულოზი უფრო ხშირია ბავშვებში, მოზარდებში, იშვიათად ახალგაზრდა პირებში და განსაკუთრებით იშვიათად უფროსი ასაკის პირებში, რომლებმაც უკვე გადაიტანეს პირველადი დასნებოვნება რომელიც დამთავრდა ბიოლოგიური გამოჯანმრთელებით. ,,შეხორცებად” ტუბერკულოზურ კერებში და ფილტვების ნაწიბურებში და ლიმფურ კვანძებში ტუბერკულოზურმა მიკობაქტერიებმა შესაძლოა ,,გამოიღვიძონ” და გავრცელდენ. ამასვე ხელს უწყობს იგივე პირობები რომლებიც განაპირობებენ პირველადი ტუბერკულოზის განვითარებას, გარდა ამისა, განმეორებითი დაზიანებაც (ეგზოგენური სუპერინფექცია). ასეთ შემთხვევაში ძველი კერების ირგვლივ წარმოიქმნება პერიფოკალური ანთება, ირღვევა მათი კაფსულის მთლიანობა, კაზეოზური ნეკროზის უბნები იშლება და ინფექცია ვრცელდება ლიმფოგენურად, ბრონქოგენურად ან ჰემატოგენური გზით. ასე ვითარდება მეორადი ტუბერკულოზი, ანუ ადამიანთა დაავადება, რომლებმაც უკვე გადაიტანეს პირველადი  ინფექცია და გააჩნიათ გარკვეული, თუმცა არასაკმარისი იმუნიტეტი. ასეთ ავადმყოფებში პროცესი მიმდინარეობს მრავალფეროვანი პათომორფოლოგიური და კლინიკური ცვლილებებით, ხშირად ქრონიკულად. უკანასკნელ წლებში მოიმატა ტუბერკულოზით დაავადებამ ხანდაზმულ და ხანში შესულ პირებში. დაავადების კლინიკური სურათი მათში ხშირად ატიპიურია. პროცესის ევოლუციური ფორმებიც კი ხანგრძლივი დროის განმავლობაში შესაძლოა მიმდინარეობდეს შეუმჩნევლად, მაგრამ ზოგჯერ მსგავსია ავთვისებიან დაავადებების ან სასუნთქი ორგანოების არასპეციფიკური ქრონიკულ დაავადებებისა; ყოველივე ეს კი იწვევს დაავადების არადროულ დიაგნოსტიკას. ამ ასაკის რიგ ავადმყოფებში აღინიშნება მილიარული ტუბერკულოზი და ფილტვგარეთა დაზიანებები (მენინგიტი, ძვლის, თირკმელზედა ჯირკვლის ტუბერკულოზი და სხვ.). ტუბერკულოზი შესაძლოა განვითარდეს როგორც კორტიკოსტეროიდული თერაპიის გართულება. ამგვარ ,,სტეროიდულ” ტუბერკულოზს აქვს ტენდენცია პროგრესირებისაკენ. რაც ხშირად შეფასებულია როგორც ძირითადი დაავადების მიმდინარეობის თავისებურება. თანახმად 1974 წელს მიღებული კლასიფიკაციისა, განასხვავებენ სასუნთქი ორგანოების ტუბერკულოზის შემდეგ ფორმებს: 1. პირველადი ტუბერკულოზური კომპლექსი; 2. გულმკერდის ლიმფური კვანძებიტუბერკულოზი; 3. ფილტვების დისემინირებული ტუბერკულოზი; 4. ფილტვების კეროვანი ტუბერკულოზი; 5. ფილტვების ინფილტრაციული ტუბერკულოზი; 6. ფილტვების ტუბერკულომა; 7. ფილტვების კავერნოზული ტუბერკულოზი; 8. ფილტვების ფიბროზულ – კავერნოზული ტუბერკულოზი; 9. ფილტვების ციროზული ტუბერკულოზი; 10. ტუბერკულოზური პლევრიტი (მათ შორის ემპიემა); 11. ზედა სასუნთქი გზების ტუბერკულოზი, ტრაქეის, ბრონქების; 12. სასუნთქი ორგანოების ტუბერკულოზი, კომბინირებული პნევმოკონიოზთან. გარდა ამისა, პროცესი ხასიათდება მისი ლოკალიზაციითა ფილტვების ამ თუ იმ წილებში და სეგმენტებში, განვითარების ფაზებით (გაწოვა, გამკვრივება, დანაწიბურება, ჩაკირვა, დაშლა, ინფილტრაცია, მოთესვა). ითვალისწინებენ მნიშვნელოვან გართულებებს (სისხლდენა ფილტვებიდან, ატელექტაზი, ამილოიდოზი, თირკმლის უკმარისობა, ფილტვ – გულის უკმარისობა და სხვ.), ასევე ფილტვებში ნარჩენი მოვლენები არანამკურნალევი ტუბერკულოზის შემდეგ (ფიბროზული, ფიბროზულ – კეროვანი, პნევმოსკლეროზი და სხვ.).

პირველადი ტუბერკულოზური კომპლექსი წარმოადგენს ყველაზე ტიპიურ ფორმას პირველადი ტუბერკულოზისა; ამჟამად იგი შედარებით იშვიათად გვხვდება: ფილტვებში აღინიშნება სპეციფიკური ანთების კერები (პირველადი ეფექტი) და რეგიონარული ბრონქოადენიტი. ზოგჯერ დაავადება მიმდინარეობს ფარულად, მაგრამ ხშირად იწყება ქვემწვავედ და ვლინდება სხეულის სუბფებრილური ტემპერატურით, ოფლიანობით, სისუსტით, უმნიშვნელო მშრალი ხველით. დასაწყისში დაავადება მიმდინარეობს არასპეციფიკური პნევმონიის სახით მაღალი ცხელებით, ხველით, ტკივილით მკედის არეში, ზოგჯერ ქოშინით, ზომიერი ლეიკოციტოზითა და ლეკოციტური ფორმულის მარცხნივ გადახრით, ედსის მომატებით. პირველადი ეფექტის მცირე ზომებისას ფილტვებში ცვლილებები არ ვლინდება. შედარებით უფრო მასიური ანთების დროს აღინიშნება პერკუტორული ხმიანობის მოყრუება, ვეზიკულურ – ბრონქული სუნთქვა, სველი წვრილბუშტუკოვანი ხიხინი. ზოგიერთ ავადმყოფში დიდება ლიმფური კვანძები. ტუბერკულინის სინჯები 30 – 50% – ში მნიშვნელოვნადაა გამოხატული. ფილტვის ქსოვილის დაშლის არარსეობობისას ნახველში და ბრონქების ჩამონარეცხებში ტუბერკულოზის მიკობაქტერიები ჩვეულებრივ არ ვლინდება. ასეთ შემთხვევებში ტრაქეობრონქოსკოპიის დროს ვერ ნახულობენ ბრონქებში სპეციფიკურ ცვლილებებს, მაგრამ ისინი ვლინდება კავერნის ფორმირებისას ფილტვებში ან პროცესის გავრცელებისას გულმკერდის ლიმფური კვანძებიდან ბრონქოგენური მოთესვისას. ასეთ დროს შესაძლებელია ტუბერკულოზური მიკობაქტერიის აღმოჩენა. რენტგენოლოგიური სურათი ხასიათდება ბიპოლარობის სიმპტომით ლობულარული ან სეგმენტური ფოკუსის სახით, იშვიათად წილოვანი პნევმონიის და ფილტვის ფესვში გულმკერდის გადიდებული ლიმფური კვანძების ჯგუფით. პროცესის კეთილსაიმედო მიმდინარეობს და მკურნალობის თანამედროვე მეთოდების გამოყენების შემთხვევაშიც კი პირველადი კომპლექსი ნელა განიკურნება. დაავადების გამოვლინებიდან და მკურნალობის დაწყებიდან მხოლოდ რამოდენიმე თვის, ზოგჯერ კი 1 – 2 წლის შემდეგ პირველადი ელემენტები გაიწოვება და ინკაფსულირდება და ჩაიკირება გონას კერების წარმოქმნით. დაავადების გართულებული მიმდინარეობის დროს შესაძლებელია მოხდეს პირველადი კერის დაშლა ფილტვში და კავერნის წარმოქმნა. ზოგჯერ ვითარდება ექსუდაციური პლევრიტი. შესაძლებელია ტუბერკულოზური მიკობაქტერიების ლიმფოგენური გავრცელება და კერების ფორმირება ძვლებში, თირკმელებში, მენინგეალურ გარსებსა და სხვა ორგანოებში. პირველადი ტუბერკულოზის ყველაზე უფრო ხშირი ფორმაა გულმკერდის ლიმფური კვანძებიტუბერკულოზი. დაავადების კლინიკური გამოვლინება დამოკიდებულია ორგნიზმის რეაქტიულობაზე, ლიმფური კვანძების დაზიანების გავრცელებაზე. თუკი მათში ვლინდება ხაჭოსებრი ნეკროზის ცალკეული და მცირე ზომის კერები პერიფოკალური ანთების გარეშე, ხოლო ზოგადი რეაქტიულობა მკვეთრად დაქვეითებული არ არის, მაშინ პროცესის ამგვარი ,,მცირე” ფორმა შესაძლოა მიმდინარეობდეს ფარულად ან უმნიშვნელო ინტოქსიკაციით. შედარებით უფრო მასიური ინფილტრაციული ან სიმსივნური ბრონქოადენიტის დროს ვლინდება მაღალი ცხელება, საერთო სისუსტე, ოფლიანობა, ქვეითდება შრომისუნარიანობა, მატულობს აგზნებადობა. ხშირი სიმპტომია მშრალი ხველა. ჩვილებსა და ადრეული ასაკის ბავშვებში, გადიდებული ლიმფური კვანძებით, ხდება მსხვილი ბრონქების და შუასაყარის ორგანოების ზეწოლა, ხველა ხდება ხმამაღალი, ბიტონალური ან ყივანახველასებრი. მოზრდილებში ეს სიმპტომი იშვიათად აღინიშნება. ფიზიკური გამოკვლევით განსაკუთრებით მოზრდილ ავადმყოფებში, ძნელია ან თითქმის შეუძლებელია გადიდებული ლიმფური კვანძების მოსინჯვა. ზოგჯერ ბეჭთაშუა სივრცეში პერკუსიით მოისმინება მოყრუების სამკუთხა ზონა, ხოლო აუსკულტაციით – შეცვლილი სუნთქვა და მშრალი, იშვიათად სველი წვრილბუშტუკოვანი ხიხინები. როგორც მოზრდილებში, ასევე ბავშვებშიც გადიდებულია კისრისა და იღლიისქვეშა ლიმფური კვანძები. ტუბერკულინის რეაქცია შედარებით ხშირად, არა მაგრამ ყოველთვის, მკვეთრადაა გამოხატული. სისხლში ლეიკოციტების რიცხვი ნორმალური ან რამდენადმე გაზრდილია მარცხნივ გადახრით, ედსი მომატებულია; ტუბერკულოზის მიკობაქტერია იშვიათად ვლინდება. რენტგენოლოგიურად ვლინდება ერთი, იშვიათად კი ორივე ფილტვის ფესვის გაფართოება, მისი ჩრდილი ნაკლებსტრუქტურული და დეფორმირებულია, განსაკუთრებით მასიური პერიფოკალური ანთების დროს, რაც ტიპიურია ინფილტრაციული ბრონქოადენიტისათვის. ბრონქოპულმონალური და სხვა ჯგუფის ლიმფური კვანძების მკვეთრი გადიდებისას ფესვის კონტურები ღებულობს პოლიციკლურ ხასიათს (სიმსივნისებრი ბრონქოადენიტი).  ინტოქსიკაციის სიმპტომები, გაზრდილი ედსი, ჰიპერერგული ტუბერკულინური რეაქციები შესაძლოა დიდხანს შენარჩუნდეს ენერგიული სპეციფიკური მკურნალობის ფონზეც კი. თანდათანობით გაიწოვება პერიფოკალური ანთება ფილტვების ფესვების ირგვლივ და ხდება მათი გამკვრივება. მხოლოდ დაავადების დაწყებიდან და მკურნალობიდან 1 – 2 წლის შემდეგ ლიმფურ კვანძებში ვლინდება გაკირვის უბნები. კაზეოზური კალცინაცია უფრო სწრაფია ბავშვებში. დაავადება ხშირად რთულდება ბრონქების სპეციფიკური დაზიანებით; მათი გამტარობის დარღვევისას წარმოიქმნება სეგმენტური ან წილოვანი ატელექტაზები. მეორადი ფლორით დაინფიცირების დროს ვითარდება ქრონიკული, ხშირად მორეციდივე პნევმონიის სურათი. ლიმფური კვანძებიდან კაზეოზური მასებისა და ტუბერკულოზის მიკობაქტერიების გაღწევისას უპირატესად ფესვის ირგვლივ და ქვედა, იშვიათად ფილტვის სხვა ნაწილებში ფორმირდება ტუბერკულოზური კერები. ასეთ შემთხვევებში ნახველის ან ბრონქების ჩამონარეცხის გამოკვლევისას ვლინდება ბაქტერიოგამოყოფა. შესაძლებელია ასევე წილთაშუა, მედიასტინური, იშვიათად კოსტალური ექსუდაციური პლევრიტით გართულება. გულმკერდის ლიმფური კვანძებიდან ინფექცია შესაძლოა გავრცელდეს ლიმფოგენური გზით და გამოიწვიოს სხვა ორგანოებოს დაზიანებაც. დაავადების ქრონიკული მიმდინარეობის დროს ნარჩუნდება ორგანიზმის მომატებული მგრძნობელობის მდგომარეობა, რაც ხელს უწყობს არასპეციფიკური რეაქციის წამოქმნას. ასე წარმოიქმნება ქრონიკულად მიმდინარე და ნელა პროგრესირებადი პირველადი ტუბერკულოზის სურათი, რომელიც მიმდინარეობს ხშირად პოლისეროზიტის, ჰეპატოლიენალური სინდრომის სახით და სხვ.

გაგრძელება   >>>>


Share on Facebook
Facebook
გააზიარე facebook -ზე ..