ღვიძლი

ლალი დათეშიძე

ორგანოთა პათოლოგიები, კვლევის მეთოდები

iii++გამოკვლევის მეთოდები. ღვიძლის პათოლოგიების დიაგნოსტირების მიზნით დიდი მნიშვნელობა ენიჭება ანამნეზს. ყველაზე დამახასიათებელი ჩივილებია სიმძიმის შეგრძნება და ტკივილი მარჯვენა ფერდქვეშა მიდამოში, მწარე გემო, გულისრევა, მადის დაქვეითება, მუცლის შებერვა, აგრეთვე სიყვითლის არსებობა, კანის ქავილი, შარდის და განავლის ფერის ცვლილება. შესაძლებელია აღინიშნებოდეს შრომის უნარის დაქვეითება, წონაში დაკლება, საერთო სისუსტე, მენსტრუალური ციკლის დარღვევა და სხ. ანამნეზის შეგროვების დროს ყურადღება უნდა გამახვილდეს ალკოჰოლის ბოროტად გამოყენებაზე, სხვადასხვა ნივთიერებებით (მაგ., დიქლორეთანი) ინტოქსიკაციაზე ან ჰეპატოტოქსიკური სამკურნალო საშუალებების (მაგ., ამინაზინი, ანტიტუბერკულოზური საშუალებები) გამოყენებაზე. აუცილებლად გათვალისწინებულ უნდა იქნას ანამნეზში ინფექციური დაავადებების არსებობა (უპირველეს ყოვლისა ვირუსული ჰეპატიტის).

ღვიძლის პალპაცია წარმოადგენს კლინიკური გამოკვლევის მნიშვნელოვან მეთოდს. ის ტარდება როგორც ავადმყოფის ვერტიკალურ, ასევე მის ჰორიზონტალურ მდგომარეობაში, ცალკეულ შემთხვევებში პალპაცია ტარდება მარცხენა გვერდზე მწოლიარე მდგომარეობაში. ნორმაში ზურგზე მწოლიარე მდგომარეობაში და მუცლის კუნთების მოდუნების პირობებში ღვიძლი ისინჯება ნეკნთაშუა რკალის ქვეშ მარჯვენა ლავიწშუა ხაზზე, ამასთან ღრმა ჩასუნთქვის შემთხვევაში მისი ქვედა საზღვარი იწევს 1–4 სმ–ით ქვემოთ. ღვიძლის ზედაპირი გლუვია, ქვედა (წინა) კიდე ოდნავ წაწვეტებულია, თანაბარი კიდებით და უმტკივნეულო. ღვიძლის ქვემო კიდი დაბლა დგომა მეტყველებს მის გადიდებაზე ან დაწევაზე, რისი დიფერენცირებაც შესაძლებელია პერკუტორულად ღვიძლის ზედა საზღვრის განსაზღვრის გზით. ღვიძლის პალპაციისას აუცილებელია გასინჯულ იქნას მისი ქვედა კიდე მთლიანად, რამეთუ თვიძლის გადიდება შესაძლოა ატარებდეს კეროვან ხასიათს (მაგ., სიმსივნის შემთხვევაში). ვენური შეგუბების და ამილოიდოზის დროს ღვიძლის კიდე მრგვალი ფორმისაა, ღვიძლის ციროზის შემთხვევაში – მახვილი. ღვიძლის ხორკლიანი ზედაპირი ისინჯება კეროვანი დაზიანების დროს, მაგ., სიმსივნის, მსხვილკვანძოვანი ციროზის დროს. ნორმაში ღვიძლი რბილი კონსისტენციისაა; მწვავე ჰეპატიტის და ვენური შეგუბების შემთხვევაში – შედარებით მკვრივი და ელასტიური; ღვიძლის ციროზის დროს – მკვრივი, არაელასტიური; სიმსივნური ინფილტრაციისას – ქვაფენილისებური. პალპაციის დროს ღვიძლის ზომიერი მტკივნეულობა აღინიშნება ჰეპატიტის დროს, ძლიერი მტკივნეულობა – ჩირქოვანი პროცესების შემთხვევაში. დიდი მნიშვნელობა ენიჭება ელენთის ზომების დადგენას, რამეთუ ღვიძლის ზოგიერთი დაავადების დროს ის შესაძლებელია გადიდებული იყოს. პერკუსია საშუალებას იძლევა საორიენტაციოდ დადგინდეს ღვიძლის საზღვრები, ასციტის არსებობა. ღვიძლის დაავადებების დროს გამოკვლევის ბიოქიმიური მეთოდები ხშირად წარმოადგენენ დიაგნოსტიკის ძირითად მეთოდებს. პიგმენტური ცვლის შესწავლის მიზნით სისხლში ხდება ე.წ. ფერმენტების ინდიკატორების (ალანინამინოტრანსფერაზების და სხ.) განსაზღვრა, რომელთა აქტივობის მომატებაც მეტყველებს ჰეპატოციტების დაზიანებაზე; ექსკრეტორული ფერმენტების (ტუტე ფოსფატაზა) განსაზღვრა, რომელთა აქტივობაც მატულობს ქოლესტაზის დროს; აგრეთვე ღვიძლის გამომუშავებული სეკრეტორული ფერმენტების (ქოლინესთერაზას და სხ.) დონის განსაზღვრა, რომელთა აქტივობის დაქვეითებაც მიუთითებს ღვიძლის ფუნქციების დარღვევაზე. ფართო გამოყენება გააჩნია კოაგულაციურ ტესტებს (უპირველეს ყოვლისა თიმოლის და სულემის). ღვიძლის გამანეიტრალებელი ფუნქციის გამოკვლევის მიზნით გამოიყენება კვიკ–პიტელის სინჯი, რომელიც ეფუძნება შარდთან ერთად გამოყოფილი ჰიპურონის მჟავას (რომელიც წარმოიქმნება ღვიძლში ბენზოიმჟავა ნატრიუმის მიერ ამ უკანასკნელის ორგანიზმში შეყვანის დროს) რაოდენობის განსაზღვრას. ჰიპურონის მჟავას წარმოქმნის დაქვეითება აღინიშნება ღვიძლის პარენქიმის დაზიანების დროს. ამავე მიზნით გამოიყენება ანტიპირინის სინჯი, რომლის ორგანიზმიდან გამოყოფის სიჩქარის მიხედვით ფასდება ღვიძლის ფუნქციონალური მდგომარეობა. ღვიძლის მეტაბოლური ფუნქციის შეფასების მიზნით გამოიყენება სისხლის შრატში ცილის ფრაქციების, სისხლის შემდედებელი ფაქტორების, ამიაკის, შარდოვანს, ლიპიდების, რკინის და სხ. შემცველობის გასაზღვრა. ღვიძლის ფუნქციონალური მდგომარეობის შეფასებისთვის აგრეთვე გამოიყენება ბრომსულფალეინის სინჯი. გამოკვლევის იმუნოლოგიური მეთოდები გამოიყენება ვირუსული ჰეპატიტების სპეციფიკური დიაგნოსტიკის (ვირუსების ანტიგენების და მათი საწინააღმდეგო ანტისხეულების განსაზღვრა), ღვიძლის აუტოიმუნური დაზიანების (იმუნოციტების ან ანტისხეულების სენსიბილიზაციის განსაზღვრა ღვიძლის უჯრედების საკუთარი ანტიგენების მიმართ) გამოვლენის, აგრეთვე ზოგიერთი დაავადების მიმდინარეობის და გამოსავლის პროგნოზირების მიზნით. ღვიძლის რენტგენოლოგიური გამოკვლევა მოიცავს მიმოხილვით რენტგენოგრაფიას (ზოგჯერ პნევმოპერიტონეუმის პირობებში), რომელიც საშუალებას იძლევა ვიმსჯელოთ ღვიძლის ზომებზე და ფორმებზე. ღვიძლის სისხლძარღვოვანი სისტემის გამოკვლევა ხდება ანგიოგრაფიის მეშვეობით (ცელიაკოგრაფია, ჰეპატიკოგრაფია, პორტოგრაფია და სხ.); ღვიძლშიდა სანაღვლე გზების მდგომარეობის – ტრანსდერმული, ინტრაჰეპატური ქოლანგიოგრაფიის და ენდოსკოპიური რეტროგრადული პანკრეატოქოლანგიოგრაფიის მეშვეობით. გამოკვლევის მაღალინფორმაციულ მეთოდს წარმოადგენს კომპიუტერული ტომოგრაფია. ღვიძლის დიფუზური დაავადებების დიაგნოსტიკაში დიდი მნიშვნელობა ენიჭება მისი ქსოვილის მორფოლოგიურ გამოკვლევას, რომელიც მიიღება პუნქციური ბიოფსიის მეშვეობით. ორგანოს ზომის და ფორმის, მისი ზედაპირის ხასიათის შეფასება შესაძლებელია ლაპარასკოპიის საშუალებით, რომლის დროსაც კეროვანი დაზიანებების შემთხვევაში შესაძლებელია ჩატარებულ იქნას დამიზნებითი ბიოფსია. ინსტრუმენტული გამოკვლევების რიგში მნიშვნელოვანი ადგილი უკავია, აგრეთვე, ულტრაბგერით დიაგნოსტიკას და რადიონუკლიდურ დიაგნოსტიკას, მათ შორის რადიომეტრიას, რადიოგრაფიას, სკანირებას. გარკვეული გამოყენება ჰპოვა რეოჰეპატოგრაფიამ – მეთოდი, რომელიც ეფუძნება ღვიძლის ქსოვილის წინააღმდეგობის რეგისტრაციას მასში გამავალი ცვლადი, მაღალი სიხშირის ელექტრული დენის გატარებისას (20–30 კ/ჰერცი). რეოგრაფით რეგისტრირებული წინააღმდეგობის ცვლილება განპირობებულია ორგანოს სისხლით ავსების ცვლილებებით, რაც გამოიყენება ღვიძლის დიფუზური დაზიანებების დიაგნოსტიკაში.

პათოლოგია. ღვიძლის დაავადებათა სიმპტომატიკა დიდი მრავალფეროვნებით გამოირჩევა, რაც დაკავშირებულია მის მრავალმხრივ ფუნქციებთან. ღვიძლის დიფუზური დაზიანებების დროს წინა პლანზე გამოდის ღვიძლის უჯრედული უკმარისობის ნიშნები. ყველაზე დამახასიათებელია დისპეფსიური სინდრომი, რაც გამოიხატება მადის დაქვეითებით, პირის სიმშრალით და წვით, წყურვილის შეგრძნებით, გემოს გაუკუღმართებით, ცხიმიანი საკვების და ალკოჰოლის მონელების შეუძლებლობით; ასთენიური სინდრომისთვის დამახასიათებელია საერთო სისუსტე, შრომის უნარის დაქვეითება, ძილის დარღვევა, ხასიათის დათრგუნვა და სხ.; სიყვითლე; ჰემორაგიული სინდრომი; სხეულის ტემპერატურის მომატება. ხანგრძლივად მიმდინარე ღვიძლის უჯრედული უკმარისობის შემთხვევაში გამოიხატება ნივთიერებათა, კერძოდ კი ვიტამინების ცვლის დარღვევის კლინიკური ნიშნები: კანის სიმშრალე, მხედველობის გაუარესება სიბნელეში და სხ.; აგრეთვე ორგანიზმში ვაზოაქტიური ნივთიერებების დაგროვებასთან დაკავშირებული სიმპტომები – წვრილი ტელეანგიექტაზიები, რომლებიც, ჩვეულებრივ, განლაგებულნი არიან სახეზე, კისერზე, პალმარული ერითემა (თითების წვერების და ხელისგულების ლაქოვანი სიმეტრიული ერითემა), სხეულის წონის დაქვეითება ორგანიზმის გამოფიტვამდეც კი, ენდოკრინული დარღვევები, რომლებიც გამოიხატება მენსტრუალური ციკლის მოშლით ქალებში, სათესლეების ატროფიით, სქესობრივი ლტოლვის დაქვეითებით, იმპოტენციით, თმიანობის ქალური ტიპით და გინეკომასტიით კაცებში. ღვიძლის მრავალი დაავადების შემთხვევაში ვითარდება ქოლესტაზის და პორტული ჰიპერტენზიის სიმპტომები. ხშირად აღინიშნება სიმძიმის, ზეწოლის შეგრძნება და ტკივილი მარჯვენა ფერდქვეშა მიდამოში, რაც განპირობებულია ღვიძლის გადიდების შედეგად (ანთების, სისხლის შეგუბების დროს) მისი ფიბროზული გარსის გაჭიმვით ან აღნიშნული ორგანოს უშუალო დაზიანებით. განვითარების მანკები მოიცავს ღვიძლის მდებარეობის ანომალიებს, რომელთა რიცხვსაც მიეკუთვნება ორგანოს მარცხენამხრივი მდებარეობა ან მისი გადანაცვლება, ღვიძლის ქსოვილის ექტოპია (დამატებითი წილების არსებობა, რომლებიც განლაგებულნი არიან ნაღვლის ბუშტის კედელში, თირკმელზედა ჯირკვლებში და სხ.). აგრეთვე გვხვდება ღვიძლის ფორმის ანომალიები, მთლიანად ორგანოს ან მისი ერთ–ერთი წილის ჰიპოპლაზია ან ჰიპერტროფია, ორგანოს არარსებობა (აგენეზია). ღვიძლის განვითარების მანკები (სიცოცხლესთან შეუთავსებელი ღვიძლის არარსებობის გარდა), როგორც წესი, მიმდინარეობენ უსიმპტომოდ და მკურნალობას არ საჭიროებენ.

ღვიძლის დაზიანებები შეიძლება იყოს ღია (გულმკერდის ან მუცლის შემავალი ჭრილობების დროს) და დახურული, იზოლირებული, შერწყმული (სხვა ორგანოების დაზიანებასთან ერთად). ღვიძლის დახურული დაზიანებები ყალიბდება მუცლის არეში ძლიერი, პირდაპირი დარტყმის შედეგად. ამასთან შესაძლებელია განვითარდეს ორგანოს სხვადასხვა ფორმის, მიმართულების და სიღრმის გახეთქვა. ღვიძლის ქსოვილის პათოლოგიური ცვლილების დროს (მალარიის, ალკოჰოლიზმის, ამილოიდოზის და სხ. დროს) უმნიშვნელო ტრავმამაც კი შესაძლებელია გამოიწვიოს ღვიძლის გახეთქვა. ღვიძლის კაფსულის გახეთქვა შესაძლებელია მოხდეს ტრავმის მიღებიდან რამდენიმე დღის შემდეგ, რაც განპირობებულია დაგროვილი სისხლით მისი გაჭიმვით (ღვიძლის ორმომენტიანი გახეთქვა). ღვიძლის გახეთქვის დროს არსებულ კლინიკურ სურათში ჭარბობს შოკის, მუცლის ღრუში სისხლჩაქცევების, პერიტონიტის სიმპტომები. მდგომარეობა სწრაფად უარესდება და იწვევს ლეტალურ გამოსავალს.

ღვიძლის ტრავმას შესაძლებელია თან სდევდეს მცირე ზომის, ინტრაკაფსულარული ჰემატომის წარმოქმნა, რომელიც სისხლდენის შეჩერების შემთხვევაში კეთილსაიმედოდ მიმდინარეობს: ღვიძლის პალპაციის დროს აღინიშნება ზომიერი მტკივნეულობა, ავადმყოფების მდგომარეობა, ჩვეულებრივ, დამაკმაყოფილებელია. კაფსულის ქვეშ დაგროვილი სისხლი თანდათანობით იწოვება. თუკი სისხლდენა გრძელდება, აღინიშნება ჰემატომის მომატება, ღვიძლის გადიდება, სხეულის ტემპერატურა უახლოვდება სუბფებრილურ ციფრებს, ვლინდება კანის და სკლერების იქტერობა, ლეიკოციტოზი. ტრამვის მოღებიდან მე–3–13 დღეს ასევე შესაძლებელია მოხდეს ღვიძლის კაფსულის გახეთქვა, რასაც თან სდევს ძლიერი ტკივილი მარჯვენა ფერდქვეშა მიდამოში. ამასთან, სისხლი იღვრება თავისუფალ მუცლის ღრუში, რაც გამოიხატება მუცლის ღრუსშიდა სისხლდენის კლინიკური სიმპტომებით და პერიტონიტის ნიშნებით. ღვიძლის ცენტრალური ჰემატომები კლინიკურად უსიმპტომოდ მიმდინარეობენ და ზოგჯერ მათი დიაგნოსტირება საერთოდ ვერ ხერხდება. არც თუ იშვიათად, ტრავმის მიღებიდან რამდენიმე თვის შემდეგ მათ ადგილას, მიმდებარე პარენქიმით ზეწოლის და ინფიცირების შედეგად წარმოიქმნება ტრავმული კისტები, ღვიძლის აბსცესი და ნეკროზის კერები. ავადმყოფებს აღენიშნებათ სხეულის ტემპერატურის მომატება (38˚–მდე და ზევით), აღინიშნება შემცივნება, ოფლიანობა, კანის და სკლერების იქტერობა, ანემია, ჰემობილია (სისხლის არსებობა ნაღველში), რაც დაკავშირებულია ჰემატომიდან სისხლის გადასვლასთან დაზიანებულ ღვიძლშიდა სანაღვლე სადინრებში, მელენა, სისხლიანი ღებინება.

ღვიძლის ღია დაზიანებები, რომლებიც შესაძლებელია აღინიშნებოდეს ნაჩხვლეტ–ნაკვეთი და ცეცხლნასროლი ჭრილობების დროს, შეიძლება იყოს გამჭოლი, ბრმა და შემხები. ნაჩხვლეტ–ნაკვეთი ჭრილობების დროს ღვიძლის დაზიანების ზონა შემოიფარგლება ჭრილობის არხის საზღვრებით. ცეცხლნასროლი ჭრილობები ხასიათდებიან ღვიძლის პარენქიმის მრავლობითი დაზიანებებით, რის გამოც ცეცხლნასროლ ჭრილობებს თან სდევს მძიმე შოკის სურათი, სისხლდენა და დაზარალებულის გაცილებით მძიმე მდგომარეობა. აღნიშნული სახის დაზიანებებს, როგორც წესი, ერწყმის გულმკერდის და მუცლის ღრუს სხვა ორგანოების დაზიანებებს, რაც კიდევ უფრო ამძიმებს ავადმყოფების მდგომარეობას. ღვიძლის ღია დაზიანებების დიაგნოზის დადგენა ხდება კლინიკური სურათის საფუძველზე; ამასთან გათვალისწინებულ უნდა იქნას კანის ჭრილობის ლოკალიზაცია, ჭრილობის არხის შესავლის პროექცია გამჭოლი ჭრილობის დროს, ნაღვლის მინარევის არსებობა სისხლში, ჭრილობიდან ღვიძლის ქსოვილის ნაფლეთების გამოყოფა. ღვიძლის დახურული დაზიანებების დიაგნოსტიკა რთულია. მიმოხილვითი რენტგენოსკოპიის მეშვეობით ვლინდება ღვიძლის დაზიანების ირიბი ნიშნები – დიაფრაგმის მაღლა დგომა, მისი მოძრაობის შეზღუდვა, ნეკნების მოტეხილობა. სელექციური ცელიაკოგრაფია, სპლენოპორტოგრაფია და უმბილიკალური პორტოგრაფია საშუალებას იძლევიან დადგინდეს ღვიძლის სისხლძარღვების დაზიანება. დიდი მნიშვნელობა ენიჭება ლაპაროცენტეზს, ლაპარასკოპიას, დიაგნოსტიკურ ლაპარატომიას. ცენტრალური და კაფსულშიდა ჰემატომის აღმოჩენა შესაძლებელია ულტრაბგერითი გამოკვლევის, კომპიუტერული ტომოგრაფიის მეშვეობით. ღვიძლის ღია და დახურული დაზიანებების მკურნალობა, როგორც წესი, ოპერაციულია. ოპერაციული ჩარევა უნდა მოხდეს სასწრაფო ჩვენებით დაზარალებულია მდგომარეობის სიმძიმის მიუხედავად; ერთდროულად ტარდება შოკის საწინააღმდეგო და რეანიმაციული ღონისძიებები. მოცდითი ტაქტიკა შესაძლებელია მხოლოდ ღვიძლის დახურული დაზიანებისას ავადმყოფის დამაკმაყოფილებელი მდგომარეობის ფონზე და შინაგანი სისხლდენის და პერიტონიტის ნიშნების არარსებობის შემთხვევაში, აგრეთვე ინტრაკაფსულარული ან ცენტრალური ჰემატომის ზუსრად დასმული დიაგნოზის დროს. ოპერაციული ჩარევა მიმართულია სისხლდენის და ნაღვლის დენის საბოლოო შეჩერებისკენ. ერთდროულად ხორციელდება ღვიძლის მკვდარი ქსოვილების მოცილება, რაც ხელს უწყობს გართულებების განვითარების პროფილაქტიკას (პერიტონიტის, განმეორებითი სისხლდენის და სხ.). ოპერაციის მეთოდის შერჩევა დამოკიდებულია ღვიძლის დაზიანების ხასიათზე და მოცულობაზე, ჭრილობის ლოკალიზაციაზე. მცირე ზომის ჭრილობების გაკერვა ხდება კვანძოვანი ან П-მაგვარი ნაკერით (გამოიყენება უბრალო ან ქრომირებული კეტგუტით), რაც უზრუნველყოფს ჰემოსტაზს და ნაღვლის სტაზს; შედარებით დიდი ზომის და ღრმა ჭრილობები – სპეციალური ნაკერით. ჰემოსტაზის უხრუნველყოფის მიზნით იკერება ჭრილობის ფსკერიც. დიდი მოცულობის დაზიანების შემთხვევაში ხორციელდება მისი მჭიდრო ტამპონადა, შეჰყავთ ჰემოსტაზური ღრუბელი. პოსტოპერაციულ პერიოდში აუცილებელია შოკის საწინააღმდეგო თერაპიის გაგრძელება, სისხლის პრეპარატების და შემცვლელების გადასხმა, მასიური ანტიბიოტიკოთერაპია. ინტრაკაფსულარული ან ცენტრალური ჰემატომის გამოვლენის შემთხვევაში ინიშნება წოლითი რეჟიმი, ხორციელდება ავადმყოფზე აქტიური დინამიკური დაკვირვება 2 კვირის განმავლობაში სტაციონარის პირობებში. ცენტრალური ჰემატომის ადგილას კისტის ან აბსცესის ჩამოყალიბების შემთხვევაში აუცილებელია ოპერაციული ჩარევა. შემოსაზღვრული დაზიანებების და დროულად ჩატარებული ოპერაციის შემთხვევაში პროგნოზი კეთილსაიმედოა, მრავლობითი დაზიანებების დროს – სერიოზული.

სტატიის გაგრძელება >>>