nostalgia

მკურნალობა უცხოეთში


ლალი დათეშიძე

ორგანოთა პათოლოგიები, კვლევის მეთოდები

დასაწყისი იხ. >>>>

კუჭის შემოგრეხა (გადაგრეხა) გვხვდება იშვიათად. ბავშვთა ასაკში (განსაკუთრებით დაბადებიდან პირველ თვეებში) უფრო ხშირად ვითარდება, ვიდრე ხდება მისი დიაგნოსტირება. დაავადება დაკავშირებულია კუჭის ფიქსაციის დარღვევებთან. შემოგრეხის მიზეზი შეიძლება გახდეს დიაფრაგმის თიაქარი. დაავადების ხელშემწყობ მიზეზად ითვლება კუჭის დაწევა, მისი მნიშვნელოვნად გაგანიერება და გამოხატული ანტიპერისტალტიკა, რაც განპირობებულია კუჭის შიგთავსის ევაკუაციის დარღვევით. მთლიანად კუჭის გადაგრეხა იშვიათად აღემატება 180˚. მისი ნაწილის (პილორუსის, კარდიის) შემოგრეხა კი შეიძლება მოხდეს 360˚–ით. კუჭის მწვავე გადაგრეხა ვლინდება მკვეთრი ტკივილით ეპიგასტრიუმის არეში ირადიაციით ზურგის მიდამოში. თავდაპირველად ტკივილს თან სდევს ღებინება, შემდგომში მხოლოდ უშედეგო გულისრევის შეგრძნება. ნაღებინები მასები, როგორც წესი, არ შეიცავენ ნაღვლის მინარევებს. კუჭში ზონდის შეყვანის მცდელობები უშედეგოა. ავადმყოფის დათვალიერების შედეგად აღინიშნება შებერილობა ეპიგასტრიუმის არეში და მუცლის ღრუს სხვა ნაწილების ჩავარდნა; შემოგრეხიდან პირველ საათებში – პერისტალტიკის გაძლიერება. პროცესს შესაძლებელია გააჩნდეს ქრონიკული, მორეციდივე ხასიათი, რომელიც კლინიკურად მოგვაგონებს გასტრიტს ან წყლულოვან დაავადებას. კუჭის გადაგრეხის დიაგნოსტირება ოპერაციამდე ძალიან იშვიათია. სრული შემოგრეხის დროს, კუჭში საკონტრასტო ნივთიერების შეყვანის შეუძლებლობის გამო, რენტგენოლოგიური გამოკვლევის ჩატარება ვერ ხერდება. არასრული შემოგრეხის შემთხვევაში შესაძლებელია გამოვლინდეს კუჭის დეფორმაცია და საკონტრასტო ნივთიერების ევაკუაციის შეფერხება. მკურნალობა ოპერციულია: კუჭის მოტრიალება შემოგრეხის საპირისპირო მიმართულებით. პოსტოპერაციულ პერიოდში ხორციელდება კუჭის შიგთავსის მუდმივი ასპირაცია. დროული ოპერაციული ჩარევის პირობებში პროგნოზი კეთილსაიმედოა.
კუჭის სხვა დაავადებები. კუჭის დაავადებებს შორის ხშირია კუჭის ეროზია, წყლულოვანი დაავადება, სიმპტომური წულულები.

კუჭის წყლული

კუჭის სიმსივნეები იყოფიან ეპითელურ და არაეპითელურ სიმსივნეებად, რომელთა შორის, თავის მხრივ, გამოყოფენ კეთილთვისებიან და ავთვისებიან სიმსივნეებს. კეთილთვისებიან ეპითელურ სიმსივნებს მიეკუთვნებიან ადენომები (პოლიპები), რომლებიც შეადგენენ კუჭის ყველა სიმსივნის დაახლოებით 10%–ს. შესახედაობით ისინი ჰგვანან სოკოვან წანაზარდებს, რომლებიც პერიოდულად წყლულდებიან. კეთილთვისებიანი არაეპითელური სიმსივნეები (ლეიომიომები, ფიბრომები, ჰემანგიომები, გლომუსური სიმსივნეები, ნევრინომები და სხ.) განლაგებულნი არიან ლორწქვეშა შრეში ან კუნთოვან გარსში და შეადგენენ კუჭის ყველა სიმსივნის დაახლოებით 3%–ს. მათ, ჩვეულებრივ, გააჩნიათ გლუვი ზედაპირი, სფერული ფორმა და შესაძლებელია მიაღწიონ დიდ ზომებსაც.
კეთილთვისებიანი სიმსივნეები უხშირესად უსიმპტომოდ მიმდინარეობენ და მათი გამოვლენა ხდება მხოლოდ პროფილაქტიკური გამოკვლევების დროს. ავადმყოფები უჩივიან გულისრევას, ღებინებას, გემოს გაუკუღმართებას, ტკივილები ჩვეულებრივ განპირობებულია ფონური დაავადებებით, მაგ. გასტრიტით. კუჭის კარდიულ ან პილორულ ნაწილში სიმსივნის ლოკალიზაციის შემთხვევაში შესაძლებელია აღინიშნებოდეს შეტევითი ხასიათის ტკივილები მუცლის ზედა ნაწილში, ღებინება საკვების მიღების შემდეგ. სიმსივნის დაწყლულება იწვევს ფარული ან მასიური სისხლდენის და, აქედან გამომდინარე, ჰიპოქრომული ანემიის განვითარებას. შესაძლებელია მოხდეს სიმსივნის მალიგნიზაცია. კუჭის კეთილთვისებინი სიმსივნეების დიაგნოსტიკაში ძირითადი მნიშვნელობა ენიჭებათ რენტგენოლოგიური და ენდოსკოპიურ გამოკვლევებს. რენტგენოლოგიური კვლევისას უცვლელი ლორწოვანი გარსის ფონზე აღინიშნება ავსების დეფექტები, ზოგჯერ დაწყლულების ნიშნებით, პერისტალტიკა შენარჩუნებულია. ეგზოგასტრული ზრდის შემთხვევაში არაეპითელური სიმსივნეები განლაგებულნი არიან კუჭის კედლების გარეთ, თუმცა გააჩნიათ მათთან კავშირი. გასტროსკოპია საშუალებას იძლევა გამოვავლინოთ სიმსივნური პროცესის გავრცელება, აგრეთვე მალიგნიზაციის ნიშნები (ფუძესთან ინფილტრატის არსებობა, მოძრაობის უნარის შეზღუდვა, გასტროსკოპით შეხებისას სისხლდენადობა); ბიოფსია იძლევა სიმსივნის მორფოლოგიური ხასიათის დადგენის საშუალებას. კუჭის კეთილთვისებიანი სიმსივნეების მკურნალობა ოპერაციულია. ვიწრო ფუძის მქონე, 2 სმ–მდე დიამეტრის, პოლიპების (მათ შორის მრავლობითისაც) მოცილება შესაძლებელია გასტროსკოპიული მეთოდით ელექტროკოაგულაციის ან ლაზერული სხივის გამოყენებით. დიდი ზომის და ფართო ფუძეზე არსებული პოლიპების შემთხვევაში, განსაკუთრებით კუჭის სხეულში და პროქსიმალურ ნაწილში ლოკალიზაციის შემთხვევაში, აგრეთვე არაეპითელური სიმსივნეების დროს, ნაჩვენებია კუჭის სოლისებური ან ტიპიური რეზექცია. პროგნოზი კეთილსაიმედოა.
ავთვისებიანი ეპითელური სიმსივნეებიდან ყველაზე ხშირად გვხვდება კუჭის კიბო, არაეპითელური სიმსივნეებიდან – სარკომა. სხვადასხვა ქვეყნებში კუჭის კიბოთი დაავადება, როგორც ჩანს, დაკავშირებულია კვების და ყოფა–ცხოვრების თავისებურებებთან (საკვების დამზადების ხასიათთან და მეთოდთან, თამბაქოს მოწევასთან, ალკოჰოლის გამოყენებასთან), პროფესიულ მავნებლობასთან (ქიმიურ სამრეწველო საწარმოებში მუშაობა), მემკვიდრეობით წინასწარგანწყობასთან და სხ. სიმსივნის ავთვისებიან ზრდას ხშირად წინ უძღვის კუჭის ლორწოვანი გარსის ცვლილება, რასაც ეწოდება სიმსივნისწინა მდგომარეობა ანუ მჯო–ს კლასიფიკაციის მიხედვით – დისპლაზია, რომელიც ვითარდება ქრონიკული გასტრიტის, პოლიპოზის, კუჭის წყლულის და სხ. ფონზე.
სიმსივნე შესაძლებელია ლოკალიზებული იყოს პროქსიმალურ ან დისტალურ ნაწილში, კუჭის სხეულში, ზოგჯერ აღინიშნება ორგანოს ტოტალური დაზიანება. მაკროსკოპულად გამოყოფენ ეგზოფიტურ, ინფილტრაციულ და შერეულ ფორმებს. ეგზოფიტური ფორმა, თავის მხრივ, მოიცავს ფოლაქისებურ, პოლიპურ და ლამბაქისებურ ფორმებს; ინფილტრაციული ფორმა შეიცავს წყლულოვან–ინფილტრაციულ, სუბმუკოზურ და ბრტყლადგაშლილ ფორმებს; შერეული ფორმა მოიცავს პოლიპიდან და წყლულიდან წარმოქმნილ კიბოს. მიკროსკოპული შენების მიხედვით კიბოს ყველა ფორმა შეიძლება გავყოთ ადენოკარცინომად (პაპილარული, ტუბულარული და ლორწოვანი) და ბეჭდისებრუჯრედოვან კიბოდ; აგრეთვე გამოყოფენ კიბოს ნაწლავურ და დიფუზურ ტიპებს.
1956 წელს მიღებული კლასიფიკაციით კუჭის კიბოს კლინიკურ მიმდინარეობაში გამოყოფენ 4 სტადიას: I სტადია – სიმსივნე შემოფარგლულია ლორწოვანი გარსით და ლორწქვეშა შრით; II სტადია – სიმსივნე ჩაზრდილია კუნთოვან შრეში, შესაძლებელია აღინიშნებოდეს ერთეული მეტასტაზები რეგიონალურ ლიმფურ კვანძებში; III სტადია – სიმსივნე ჩაზრდილია კუჭის ყველა შრეში, შესაძლებელია სცილდებოდეს კუჭის საზღვრებს და მოხდეს მისი ინფილტრაცია მეზობელ ორგანოებში, ვლინდება მრავლობითი მეტასტაზები რეგიონალურ ლიმფურ კვანძებში; IV სტადია – აღინიშნება შორეული მეტასტაზები. ონკოლოგიურ დაწესებულებებში აღნიშნული კლასიფიკაციის გარდა გამოყენება TNM კლასიფიკაცია, რომლის მიხედვითაც ყურადღება ეცევა პირველადი სიმსივნის ზომებს, მის გავრცელებას, რეგიონალური ლიმფური კვანძების დაზიანებას და შორეული მეტასტაზების არსებობას.
კუჭის კიბოს კლინიკური სურათი გამოირჩევა დიდი მრავალფეროვნებით, რაც განპირობებულია დაავადების ხშირი განვითარებით გასტრიტის, პოლიპების, წყლულოვანი დაავადების ფონზე. პროცესის ადრეულ სტადიაზე კუჭის კიბოს არ გააჩნია სპეციფიკური ნიშნები, რის გამოც გამოყოფენ თავისებურ სიმპტომოკომპლექს (ე.წ. მცირე ნიშნების სინდრომი), რომელიც ხასიათდება შრომის უნარიანობის დაქვეითებით, ადვილად დაღლით, უმიზეზო საერთო სისუსტით, მადის დაქვეითებით, კუჭ–ნაწლავის მხრივ დისკომფორტის განვითარებით (ეპიფასტრიუმის არეში სიმძიმის და კუჭის გადავსების შეგრძნება, გულისრევა), უმიზეზოდ პროგრესირებადი წონაში დაკლებით, ანემიით.
დაავადების მანიფესტაციის პერიოდში კუჭის კიბოს სიმპტომატიკა მეტადაა გამოხატული და ვლინდება სიმსივნის თავისებურებით – ზრდის ფორმით, ზომებით, ლოკალიზაციით, სიმსივნური პროცესის გავრცელებით და მეტასტაზების არსებობით, გართულებებით (სიმსივნის ინფიცირება და დაშლა, გამავლობის დარღვევა, პერიგასტრიტი და სხ.), აგრეთვე ორგანიზმის რეაქტიულობით. ამასთან, ყველა სიმპტომი საორიენტაციოდ შეიძლება დავყოთ რამდენიმე ჯგუფად: ზოგადი სიმპტომები, რაც განპირობებულია ორგანიზმის ინტოქსიკაციით (მადის დაქვეითება, უმიზეზო საერთო სისუსტე, შეუძლოდ ყოფნა, წონაში დაკლება და სხ.), უშუალოდ კუჭის დაზიანებით განპირობებული სიმპტომები (ტკივილი, სიმძიმის შეგრძნება, ბოყინი და სხ.), თანდართული გართულებებით განპირობებული სიმპტომები (დისფაგია, ღებინება, სისხლდენა და სხ.). სიმსივნის ლოკალიზაციიდან გამომდინარე შესაძლებელია ჭარბობდეს ესა თუ ის სიმპტომები. ასე მაგალითად, კუჭის პროქსიმალური ნაწილის დაზიანებისას, თავდაპირველად, ვითარდება ნაწილობრივი, შემდეგ კი სრული დისფაგია. ავადმყოფებს აღენიშნებათ ამოქაფება, სლოკინი, წონაში დაკლება, ტკივილები გულმკერდის არეში. კუჭის სხეულის კიბოს შემთხვევაში ადგილობრივი სიმპტომები ნაკლებადაა გამოხატული. დაავადება უპირატესად ხასიათდება ზოდაგი სიმპტომოკომპლექსით – მადის დაქვეითება, საერთო სისუსტე, წონაში დაკლება, ანემია. დისტალური ნაწილის კიბოს დროს, რასაც თან სდევს პილორუსის სტენოზი, გამავლობის დარღვევების გამო, აღინიშნება სიმძიმის და გადავსების შეგრძნება ეპიგასტრიუმის არეში, ბოყინი, განმეორებითი ღებინება, წონაში დაკლება. პანკრეასზე სიმსივნის გავრცელება იწვევს მკვეთრი ხასიათის ტკივილებს ზურგის არეში. პანკრეასის თავში ან ღვიძლის კარში სიმსივნის მეტასტაზირებას ან მის ინფილტრაციას თან სდევს მექანიკური გენეზის სიყვითლის განვითარება, ხოლო განივ კოლინჯში ჩაზრდას – ნაწლავური გაუვალობის ჩამოყალიბება.
კუჭის კიბოს შემთხვევაში მეტასტაზირება ძალიან ხშირია, მათ შორის ოპერირებულ ავადმყოფთა 50%–ში. პროცესი ვრცელდება 4 ძირითადი ლიმფური კოლექტორის მეშვეობით (რეტროპილორულ ბასეინში, ღვიძლის კარის მიმართულებით, მცირე ბადექონში და დიდი ბადექონის გავლით ელენთის კარში); თითოეული კოლექტორი, თავის მხრივ, იყოფა 4 ეტაპად, ლიმფური კვანძების განლაგების სიღრმის მიხედვით (პირველი ორი ეტაპის ფარგლებს გარეთ პროცესის გავრცელების შემთხვევაში ოპერაცია უპერსპექტივოა). კუჭის კიბოს დროს შორეული მეტასტაზები ვრცელდება ლიმფოგენური (ლიმფის ან რეტროგრადული მიმართულებით), ასევე ჰემატოგენური გზით. დაავადების შორსწასულ სტადიებში მეტასტაზების აღმოჩენა შესაძლებელია იღლიის, საზარდულის და სხვა შორეულ ლიმფურ კვანძებში. კუჭის კიბოსთვის ტიპიურია მარცხენა ლავიწქვეშა მიდამოს ლიმფური კვანძების (ვირხოვის მეტასტაზი), მცირე მენჯის ლიმფური კვანძების (შნიტცლერის მეტასტაზი) დაზიანება, აგრეთვე საკვერცხეებში მეტასტაზირება (კრუკენბერგის მეტასტაზი). მეტასტაზირება, ასევე შეიძლება აღინიშნებოდეს ჭიპის მიდამოში, ღვიძლში, პანკრეასში, ფილტვებში, ძვლებში, კანში, კანქვეშა ქსოვილში.
შორსწასულ სტადიებში დაავადების დიაგნოსტიკა განსაკუთრებულ სიძნელეს არ წარმოადგენს. ჩივილებთან ერთად ყურადღებას იპყრობს ავადმყოფის გამოხატული გამოფიტვა, სახის მიწისფერი, უხალისო გამომეტყველება, კანის სიმშრალე და ტურგორის დაქვეითება. პალპაციით ეპიგასტრიუმის მიდამოში შესაძლებელია ისინჯებოდეს სიმსივნური წარმონაქმნი. პილორუსის სტენოზის შემთხვევაში აღინიშნება მუცლის შებერილობა და ხილული პერისტალტიკა, ასციტის დროს – მუცლის ზომებში მკვეთრი მომატება. შორეული მეტასტაზების გამოვლენის მიზნით ავადმყოფის დათვალიერებისას განსაკუთრებული ყურადღება ექცევა ღვიძლს, ჭიპის მიდამოს და მარცხენა ლავიწქვეშა ფოსოს, გარდა ამისა, აუცილებელია ავადმყოფის გასინჯვა per rectum და per vaginam.
დაავადების გამოსავალი მნიშვნელოვან წილად დამოკიდებულია მის გამოვლინებაზე. სწორედ ამიტომაც, განსაკუთრებული ყურადღება უნდა მიექცეს რისკის ჯგუფში მყოფ ავადმყოფებს (პირებს, რომლებსაც ანამნეზში აღენიშნებათ აქილიური გასტრიტი, კუჭის წყლულოვანი დაავადება, პოლიპოზი), აგრეთვე დაავადების ადრეული სიმპტომების (მაგ., ”მცირე ნიშნების”) გამოვლენას. დიდი მნიშვნელობა ენიჭება ტკივილის ხასიათის ცვლილებების და ახალი სიმპტომების დროულ გამოვლენას იმ პირებში, რომელთაც აღენიშნებათ კუჭ–ნაწლავის ტრაქტის პათოლოგია. კუჭის კიბოს დიაგნოსტიკაში განსაზღვრულ როლს თამაშობს ლაბორატორიული გამოკვლევების მონაცემები – ზომიერი ლეიკოციტოზი ნეიტროფილოზით და ლეიკოციტური ფორმულის მარცხნიც გადახრით, ედს–ის მომატება, აქლორჰიდრია, ფარულ სისხლდენაზე განავლის დადებითი რეაქცია, აგრეთვე იმუნოლოგიური მეთოდების მონაცემები სპეციფიკური სიმსივნური მარკერების განსაზღვრით. კუჭის კიბოს დიაგნოსტიკაში (მათ შორის ადრეულში) წამყვანი მნიშვნელობა ენიჭება რენტგენოლოგიურ გამოკვლევას და ენდოსკოპიას. კუჭის კიბოს ძირითად რენტგენოლოგიურ ნიშანს წარმოადგენს ავსების დეფექტი, ორგანოს სანათურის შევიწროება და დეფორმაცია, კედლების რიგიდობა და პერისტალტიკის არარსებობა დაზიანების ზონაში, ლორწოვანი გარსის რელიეფის ცვლილება, გამავლობის დარღვევა. ამასთან, ამა თუ იმ რენტგენოლოგიური სიმპტომის სიჭარბე დამოკიდებულია სიმსივნის მორფოლოგიურ თავისებურებაზე, ლოკალიზაციაზე, ფორმაზე, ზომაზე, ზრდის ხასიათზე და განვითარების სტადიაზე, კუჭის ფუნქციების დარღვევის ხარისხზე. ასე მაგალითად, სიმსივნის ენდოფიტური ზრდის შემთხვევაში აღინიშნება ორგანოს დაზიანებული ნაწილის სანათურის შევიწროება და დეფორმაცია, რაც განპირობებულია მისი კედლის ინფილტრაციით, ხოლო ეგზოფიტური ზრდის შემთხვევაში წამყვან რენტგენოლოგიური ნიშანს წარმოადგენს მრგვალი ფორმის ავსების დეფექტი არასწორი კონტურებით, შერეული ფორმის დროს აღინიშნება ორივე ფორმისთვის დამახასიათებელი რენტგენოლოგიური ნიშნების შერწყმა. ლორწქვეშა შრეში განლაგებული და დაწყლულებული ზედაპირის მქონე, აგრეთვე ბრტყელი, ავთვისებიანი სიმსივნეების რენტგენოლოგიური დიაგნოსტიკა გაძნელებულია; ასეთ შემთხვევებში გადაღებული რენტგენოგრამების საგულდაგულო ანალიზი საშუალებას იძლევა გამოვავლინოთ სოკოსებრი წანაზარდი, ბრტყელი წყლული ან ეროზია ლორწოვანი გარსის რელიეფზე.
გასტროსკოპია საშუალებას იძლევა ვიზუალურად განისაზღვროს სიმსივნის ლოკალიზაცია, ზრდის ფორმა და ხასიათი, პროცესის გავრცელება, აგრეთვე სიმსივნის ზედაპირიდან აღებულ იქნას მასალა მორფოლოგიური გამოკვლევის მიზნით. სიმსივნის ზრდის შესწავლის მიზნით კეთდება დამიზნებითი ბიოფსია და პათოლოგიური პროცესის გარშემო არსებული ლორწოვანი გარსის ჰისტოლოგიური გამოკვლევა.
რეტროპერიტონეალურ სივრცეში და ღვიძლში მეტასტაზების არსებობის განსაზღვრა ხდება ულტრაბგერითი გამოკვლევის და კომპიუტერული ტომოგრაფიის მეშვეობით. ლაპარასკოპია საშუალებას იძლევა გამოვავლინოთ ან გამოვრიცხოთ მუცლის ღრუს ორგანოების დაზიანება და პროცესის გავრცელება მეზობელ ორგანოებზე, მეტასტაზების არსებობა ღვიძლზე, პერიტონეუმის დისემინაცია. საეჭვო შემთხვევებში ნაჩვენებია ლაპარატომია ბიოფსიით.
კუჭის კიბოს მკურნალობის ერთადერთ რადიკალურ მეთოდს წარმოადგენს დროული ოპერაციული ჩარევა. კუჭის დისტალურ ან პროქსიმალურ ნაწილებში განლაგებული ეგზოფიტური კიბოს შემთხვევაში, კუჭის სხეულზე მისი გადასვლის არარსებობის პირობებში, ნაჩვენებია კუჭის სუბტოტალური რეზექცია (დისტალური ან პროქსიმალური). კუჭის სხეულის დაზიანებისას, აგრეთვე ნებისმიერი ლოკალიზაციის ინფილტრაციული სიმსივნის შემთხვევაში ნაჩვენებია გასტრექტომია. მეზობელ ორგანოებში (განივი კოლინჯი, პანკრეასი, ღვიძლი, ელენთა) სიმსივნის ჩაზრდისას შესაძლებელია გაკეთდეს კომბინირებული ოპერაცია.
რადიკალური ოპერაციის ჩატარების უკუჩვენებების არსებობის შემთხვევაში ნაჩვენებია პალიატიური ჩარევა (კუჭის პროქსიმალური ნაწილის სიმსივნით გამოწვეული დისფაგიის დროს – გასტროტომია, კუჭის გამავალი ნაწილის მასტენოზირებელი კიბოს დროს – გასტროენტეროანასტომოზი, მსხვილ ან წვრილ ნაწლავში კუჭის კიბოს ჩაზრდის ან მეტასტაზირების შემთხვევაში, რასაც თან ახლავს გაუვალობის განვითარება – შემოვლითი ნაწლავთშორისი ანასტომოზის ფორმირება).
პალიატიური მიზნით აგრეთვე გამოიყენება ქიმიოთერაპია. ქიმიოთერაპიული საშუალებებიდან ყველაზე გავრცელებულია ფტორწარმოებული ანტიმეტაბოლიტები (5–ფტორურაცილი და ფტორაფური), რომელთა დანიშვნაც შესაძლებელია მონოთერაპიის ან სხვა პრეპარატებთან ერთად (მაგ., ვინკრისტინი, ადრიამიცინი) კომბინირებული თერაპიის სახით. ქიმიოთერაპიის სხვადასხვა სქემების გამოყენება საშუალებას იძლევა ავადმყოფთა 30–40%–ში მიღწეულ იქნას პროცესის ნაწილობრივი რეგრესი. აგრეთვე, გამოიყენება სხივური თერაპია, რომლის შესაძლებლობებიც კუჭის კიბოს დროს ძალიან შეზღუდულია. როგორც წესი, მკურნალობის აღნიშნული მეთოდი გამოიყენება წინასაოპერაციო პერიოდში ან ქიმიოთერაპიასთან კომბინაციაში.
კუჭის კიბოს დროს დაავადების პროგნოზი დამოკიდებულია სიმსივნის ზრდის ფორმაზე, ჰისტოლოგიურ სტრუქტურაზე, პროცესის სტადიაზე და სხვა ფაქტორებზე. სიმსივნის ეგზოგენური ფორმის დროს პროცესის I-II სტადიებში პროგნოზი საკმაოდ დამაიმედებელია; ინფილტრაციული ფორმის დროს, განსაკუთრებით III-IV სტადიებში – არაკეთილსაიმედო. მთლიანობაში რადიკალური ოპერაციული ჩარევის შემდეგ 5 წლიანი სიცოცხლის გახანგრძლივება აღინიშნება ოპერირებულ ავადმყოფთა 20–30%–ში. აუცილებელია დაავადების ადრეული დიაგნოსტიკა. ამ მიზნით აუცილებელია ავადმყოფებზე დინამიკური დაკვირვება და მათი, განსაკუთრებით რისკის ჯგუფში მყოფი პაციენტების, რეგულარული გამოკვლევა,.
კუჭის სარკომა, რომელიც შეადგენს კუჭის ყველა ავთვისებიანი სიმსივნის 3–5%, უხშირესად გვხვდება ახალგაზრდა ასაკის პირებში. ჰისტოგენეზის მიხედვით მათ ყოფენ ლიმფოსარკომებად, რეტიკულოსარკომებად, მეზენქიმურ და ნეიროექტოდერმულ სარკომებად. კუჭის კიბოსგან განსხვავებით, აღნიშნული სახის სიმსივნის თავისებურებას წარმოადგენს ის გარემოება, რომ დიდი ზომის მიღწევის მიუხედავად, ის ხანგრძლივი დროის განმავლობაში რჩება ადგილობრივ პროცესად და გაცილებით იშვიათად მეტასტაზირდება. ამავე დროს, არც თუ იშვიათად, აღინიშნება სიმსივნის ექტრაგასტრული განლაგება, როდესაც მისი ძირითადი ნაწილი მდებარეობს კუჭის გარეთ და სიმსივნე ჩაზრდილია მეზობელ ორგანოებში. სარკომების ზრდა შესაძლებელია იყოს ეგზოფიტური და ინფილტრაციული ხასიათის.
კლინიკურად დაავადება ვლინდება დისპეფსიური დარღვევებით, ცხელებით, არც თუ იშვიათად (სიმსივნის დაშლის დროს) კუჭიდან სისხლდენით. სარკომების დიაგნოსტიკაში წამყვან მეთოდს წარმოადგენს რენტგენოლოგიური გამოკვლევა. ზრდის ინფილტრაციული ფორმის სარკომების შემთხვევაში აღინიშნება ზედაპირული ინფილტრაცია, კუჭის ლორწოვანი გარსის ნაოჭების ლოკალური გასქელება ან მათი კონტურების ცვლილება. ზრდის ეგზოფიტური ფორმის კუჭის სარკომების დამახასიათებელ სიმპტომს წარმოადგენს 1–10 სმ და მეტი ზომის ავსების დეფექტის არსებობა არამკვეთრი, არათანაბარი კონტურებით. სიმსივნის ლოკალიზაციის ზონაში, მისი ზრდის ფორმის მიუხედავად, პერისტალტიკა არ აღინიშნება. კუჭის სარკომების დროს გასტროსკოპიას ბიოფსიით ნაკლები დიაგნოსტიკური ღირებულება გააჩნია, რაც ზოგ შემთხვევაში, განპირობებულია ლორწოვანი გარსის დაზიანების არარსებობით. განსაზღვრული დიაგნოსტიკური ღირებულება, განსაკუთრებით სიმსივნის კუჭის წინა კედელზე ლოკალიზაციის და პროცესის დისემინაციის შემთხვევაში, გააჩნია ლაპარასკოპიას ბიოფსიით.
მკურნალობის ძირითად მეთოდს წარმოადგენს კუჭის სუბტოტალური რეზექცია და გასტრექტომია. ზოგიერთი სახის სარკომის შემთხვევაში ეფექტურია ქიმიოთერაპია. უხშირესად გამოიყენება ციკლოფოსფანი, მეტოტრექსატი, ვინკრისტინი, ადრიამიცინი. არაოპერაბელურ შემთხვევებში ლოკალიზებული ლიმფო– და რეტიკულოსარკომები დროს ინიშნება სხივური თერაპია. პროგნოზი, როგორც წესი, არაკეთილსაიმედოა.

ოპერაციები. კუჭთან ოპერაციული მიდგომა ყველაზე ხშირად ხორციელდება შუა, პარამედიალური, ტრანსრექტალური და ირიბი განაკვეთებით. ოპერაციები კეთდება ზოგადი გაუტკივარების პირობებში. კუჭზე ჩასატარებელი ოპერაციის სახე განისაზღვრება ჩარევის მიზნით (სამკურნალო, დიაგნოსტიკური), დაავადების ხასიათით და გართულებების არსებობით, ავადმყოფის მდგომარეობით.
გასტროტომია – ორგანოს კედლის გაკვეთა, უხშირესად გამოიყენება დიაგნოსტიკური, იშვიათად სამკურნალო მიზნით, მაგ., კუჭიდან უცხო სხეულების ამოღებისთვის. კუჭი ჩვეულებრივ იკვეთება მისი სიგრძივი ღერძის გასწვრივ წინა კედლის შუა და დისტალური მესამედების საზღვარზე. სპეციალური კავების მეშვეობით ხდება ჭრილობის კიდეების გადაწევა. ლორწოვანი გარსის დათვალიერების დასრულების შემდეგ ჭრილობა იკერება უწყვეტი კეტგუტის ნაკერით, რის შემდეგაც ხორციელდება ნაკერების მეორე რიგის დადება.
გასტროსტომიას (კუჭის გარეგანი ფისტულის ფორმირება) ახორციელებენ ავადმყოფის კვების უზრუნველყოფის მიზნით, მაგ., საყლაპავის ან კარდიული ნაწილის გაუვალობის შემთხვევაში. ყველაზე ხშირად გამოიყენება გასტროსტომია ვიტცელის მიხედვით, რომლის დროსაც კუჭის წინა კედელში, ოდნავ ირიბად, აფიქსირებენ გასტროსტომიულ მილს. მილის გარშემო ცალკეული ნაკერებით ხდება სეროზულ–კუნთოვანი არხის ფორმირება, რომლის დისტალური ბოლოც მოთავსებულია კუჭში, ხოლო პროქსიმალური გამოდის მუცლის წინა კედელზე, როგორც წესი, მარცხენა ფერდქვეშა მიდამოში.
გასტროენტეროსტომია (კუჭსა და წვრილ ნაწლავს შორის ანასტომოზის ფორმირება) კეთდება როგორც მადრენირებელი ოპერაცია კუჭის დისტალური ბოლოს, პილორუსის ან თორმეტგოჯა ნაწლავის გაუვალობის დროს. გასტროენტეროსტომიის სხვადასხვა მეთოდებიდან ყველაზე გავრცელებულია ველფერის მეთოდი – წინა კოლინჯწინა გასტროენტეროანასტომოზის ფორმირება გრძელ მარყუჟზე ნაწლავთშორის ანასტომოზთან ერთად, რაც უზრუნველყოფს შესართავის ყველაზე ხანგრძლივ გამავლობას არაოპერაბელური სიმსივნის შემთხვევაში, და გასტროენტეროანასტომოზი ჰაკერის მიხედვით – უკანა კოლინჯუკანა ვერტიკალური გასტროენტეროანასტომოზი მოკლე მარყუჟზე, რომელიც გამოიყენება წყლულოვანი ეტიოლოგიის ნაწიბუროვანი სტენოზების დროს.
პილოროპლასტიკა (ვაგოტომიის სხვადასხვა ვარიანტებთან კომბინაციაში) გამოიყენება თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულოვანი დაავადებების გართულებების, აგრეთვე საყლაპავის ქვედა ნაწილის სიმსივნის დროს, გულმკერდის ღრუში კუჭის გადანაცვლებისას. ყველაზე ფართოდ გამოიყენება პილოროპლასტიკა ჰეინეკე–მიკულიჩის და ფინეის მიხედვით.
კუჭის რეზექცია, რომელსაც უმნიშვნელოვანესი ადგილი უკავია აღნიშნულ ორგანოზე განხორციელებულ ოპერაციებს შორის, იყოფა დისტალურ და პროქსიმალურ რეზექციებად. კუჭის დისტალური რეზექცია კეთდება კუჭის წყლულოვანი დაავადების, ანტრალური ნაწილის კეთილთვისებიანი და ეგზოფიტური ავთვისებიანი სიმსივნეების დროს. ოპერაცია შედგება სამი ძირითადი ეტაპისგან: კუჭის სარეზექციო ნაწილის მობილიზაცია, საკუთრივ კუჭის დისტალური ნაწილის რეზექცია თორმეტგოჯა ნაწლავის ტაკვის მომზადებით ოპერაციის შემდგომი ეტაპისთვის და საჭმლის მომნელებელი ტრაქტის უწყვეტობის აღდგენა. გამოყოფენ აღნიშნული ოპერაციების ორ ძირითად ტიპს: პირველი ტიპი – კუჭის რეზექცია თორმეტგოჯა ნაწლავში საკვების პასაჟის აღდგენით (ბილროთ–I მეთოდი); მეორე ტიპი – კუჭის რეზექცია და ანასტომოზის ფორმირება კუჭის ტაკვსა და წვრილ ნაწლავს შორის (ბილროთ–II მეთოდი) სხვადასხვა მოდიფიკაციით (ჰოფმეისტერ–ფინსტერერი, ბალფური, რუ და სხ.).
პროქსიმალური რეზექცია ტარდება კუჭის პროქსიმალური ნაწილის კიბოს დროს დიდ სიმრუდეზე კუჭ–კოლინჯის იოგის ლიმფურ კვანძებში მეტასტაზების არარსებობის პირობებში. ოპერაცია მიზნად ისახავს კუჭის პროქსიმალური ნაწილის, აგრეთვე მცირე სიმრუდეზე მისი სხეულის მოცილებას. შემდგომში კუჭის დარჩენილი ნაწილებიდან იქმნება მილი, რომელსაც აერთებენ საყლაპავთან.
გასტრექტომია (კუჭის მთლიანად ამოკვეთა) მოიცავს ოპერაციის იგივე ეტაპებს, რაც კუჭის რეზექცია. კუჭ–ნაწლავის ტრაქტის უწყვეტობის აღდგენა ხორციელდება ეზოფაგოეუნოანასტომოზის და ენტეროენტეროანასტომოზის მეშვეობით.
კუჭზე აგრეთვე გამოიყენება სხვა სახის ოპერაციული ჩარევები. ასე მაგალითად, კუჭის სისხლმდენი წყლულის შემთხვევაში გამოიყენება სიგრძივი გასტროტომია და სისხლდენის წყაროს დადგენის შემდეგ ხდება დეფექტის გაკერვა. წყლულის პერფორაციის შემთხვევაში დეფექტის იკერება ორშრიანი ნაკერით ან ოპელ–პოლიკარპოვის მეთოდით (მკვებავ ფეხზე მყოფი დიდი ბადექონის ნაწილის მოთავსება პერფორაციულ ხვრელში კუჭის კედელთან მისი შემდგომი ფიქსაციით).
წყლულოვანი დაავადების დროს კეთდება ვაგოტომია. ყველაზე გავრცელებულია ორმხრივი ღეროვანი, კუჭის სელექციური და სელექციური პროქსიმალური ვაგოტომია. ღეროვანი ვაგოტომია მოიცავს ცდომილი ნერვის ღეროების გადაკვეთას დიაფრაგმიდან გამოსვლის შემდეგ მათგან ფაშვის და ღვიძლის ტოტების გამოსვლის მაღლა. კუჭის სელექციური ვაგოტომია მოიცავს ცდომილი ნერვის წინა, შემდეგ კი უკანა ღეროს კუჭის ყველა ტოტის გადაკვეთას, რის შედეგადაც ხორციელდება მთელი ორგანოს დენერვაცია ფაშვის ღეროსკენ და ღვიძლისკენ მიმავალი ტოტების შენარჩუნებით. სელექციური პროქსიმალური ვაგოტომიის მიზანია კუჭის მჟავამაპროდუცირებელი უბნის (სხეულის და ფუძის) ნაწილობრივი დენერვაცია ცდომილის ნერვის ტოტების შენარჩუნებით, რომელიც უზრუნველყოფს კუჭის ანტრალური ნაწილის მოტორულ ფუნქციას. პირველი ორი ოპერაცია, ჩვეულებრივ, კეთდება პილოროპლასტიკასთან კომბინაციაში, უკანასკნელი შესაძლებელია გაკეთდეს იზოლირებულადაც.

Comments are closed.

დარგობრივი საიტები

vaka