სამკურნალო საშუალებების ექსკრეცია თირკმლებით

პარაგრაფი ლალი დათეშიძის წიგნიდან  ,,ზოგადი ფარმაკოლოგია და კლინიკური ფარმაცია”

თირკმლები – სამკურნალო საშუალებების და მათი მეტაბოლიტების ექსკრეციის ძირითადი ორგანო. ფილტრაციის შედეგად პირველად შარდში ხვდებიან სისხლის პლაზმაში ხსნადი, 5000 დ–მდე მოლეკულური მასის ნივთიერებები, რომლებიც შეკავშირებულნი არ არიან ცილებთან. 60 000 დ–ზე მეტი მოლეკულური მასის ნივთიერებები თითქმის არ განიცდიან ფილტრაციას. მოლეკულური მასის შუალედურ დიაპაზონში ფილტრაციის სიჩქარე არც თუ ისე მაღალია და დამოკიდებულია ნივთიერების თვისებაზე.
აქტიური სეკრეციის შედეგად სამკურნალო საშუალებები ხვდებიან მილაკების სანათურში, კონცეტრაციის გრადიენტის საწინააღმდეგოდ, რაც მოითხოვს ენერგიის დანახარჯს. (ცხრილი 1–10). კარგად სეკრეტირდებიან იონიზირებული, სუსტი ორგანული მჟავები ან ფუძეები, ამასთან პლაზმის ცილებთან შეკავშირება უმნიშვნელო გავლენას ახდენს მათი სეკრეციის სიჩქარეზე.
რეაბსორბციის პროცესი ხორციელდება თირკმლების კლაკნილი მილაკების დისტალურ ნაწილებში, როგორც წესი, კონცეტრაციის გრადიენტის მიმართულებით, მარტივი დიფუზიის მეშვეობით. უფრო კარგად რეაბსორბცირდებიან არაიონიზირებული და ცხიმებში კარგად ხსნადი სამკურნალო საშუალებები. გარდა ამისა, არსებობენ სპეციფიკური სატრანსპორტო სისტემები, რომლებიც ულტრაფილტრატიდან სისხლში ახორციელებენ ამინომჟავების, გლუკოზის, ასკორბინის და შარდმჟავას და ზოგიერთი სხვა ნივთიერების, მათ შორის სამკურნალო საშუალებების, უკუგადასვლას. პოლარული ნივთიერებების ძირითადი მასა, ნატრიუმის ქლორიდის იზოტონური ხსნარის და ზოგიერთი ენდოგენური ნაერთის გარდა, წყლის აბსორბციის პარალელურად კონცეტრირდება ულტრაფილტრატიდან და სწრაფად გამოიყოფა შარდთან ერთად.
შარდთან ერთად სამკურნალო საშუალებების და მათი მეტაბოლიტების ექსკრეციის საბოლოო სიჩქარე განისაზღვრება ზემოთაღნიშნული 3 ძირითადი პროცესის სიჩქარის ბალანსით. სამკურნალო საშუალებების ექსკრეციის სიჩქარე რაოდენობრივად განისაზღვრება თირკმლისმიერი კლირენსის საშუალებით, რაც რაოდენობრივად უდრის სისხლის პლაზმის იმ მოცულობას (ლიტრებში ან მილილიტრებში), რომელიც დროის ერთეულში სრულად არის განთავისუფლებული სამკურნალო საშუალებებისგან.
როგორც წესი, იონიზირებული და პოლარული სამკურნალო საშუალებების თირკმლისმიერი კლირენსი უფრო მეტია, ვიდრე ლიპოფილურების, რამეთუ სხვა, თანაბარ პირობებში, პირველი მათგანნი შედარებით ნაკლებად რეაბსორბცირდებიან. ცხიმში ხსნადი ნივთიერებები მნიშვნელოვან წილად განიცდიან რეაბსორბციას და გააჩნიათ დაბალი თირკმლისმიერი კლირენსი.
ამავე მიზეზით, სუსტი ფუძეების და მჟავების (რომლებიც არიან ლიპოფილურები) არაიონიზირებული ფორმები განიცდიან უკუდიფუზიას თირკმლის მილაკებიდან სისხლში, რაც განაპირობებს შარდში მათი კონცეტრაციის დაქვეითებას იმ მაჩვენებლამდე, რომელიც შეესაბამება სისხლის პლაზმაში მათი არაშეკავშირებული ფორმების შემცველობას. სამკურნალო საშუალებების, რომლებიც წარმოადგენენ სუსტ ფუძეებს და მჟავებს, იონიზაციის ხარისხი განისაზღვრება შარდის მჟავიანობით და გამოხატავს მათი თირკმლისმიერი კლირენსის დამოკიდებულებას შარდის pH–ზე. სუსტი ორგანული ფუძეები [იონიზაციის კონსტანტა (pKa) 7,5–10,0] უკეთესად იონიზირდებიან, ნელა რეაბსორბცირდებიან და სწრაფად გამოიყოფიან მჟავე გარემოში, ხოლო სუსტი მჟავები (pKa 3,0–7,5) – ნეიტრალურ ან ტუტე გარემოში.
შესაბამისად, შარდის pH–ის ცვლილებამ ამ თუ იმ მხარეს შეიძლება დააჩქაროს ან შეანელოს სამკურნალო საშუალებების გამოყოფის პროცესი (ცხრილი 1–11).
ზოგიერთ სამკურნალო საშუალებას შეუძლია შეცვალოს სისხლის და შარდის pH, რისი გათვალისწინებაც აუცილებელია მათი ერთდროულად დანიშვნის შემთხვევაში. ასე მაგალითად, ამონიუმის ქლორიდი, ასკორბინის მჟავა, აცეტილსალიცილის მჟავა და სხვა სალიცილატები იწვევენ შარდის მჟავიანობის მომატებას. შარდის გატუტიანება ხდება დიაკარბის, ნატრიუმის ბიკარბონატის, თიაზიდური დიურეტიკების გამოყენების დროს.

ცხრილი 1–10. ნიივთიერებები, რომლებიც გამოიყოფიან აქტიური ტრანსპორტის გზით თირკმლის მილაკებში

სუსტი მჟავები

სუსტი ფუძეები

დიაკარბი, ეტაკრინის მჟავა,სპირინოლაქტონი, ჰიპოთიაზიდი, აცეტილსალიცილის მჟავა, ბუტადიონი, ინდომეტაცინი, პრობენეციდი, კლოფიბრატი, მეტოტრექსატი, პენიცილინები, სულფანილამიდები, ფენობარბიტალი, ქლორპროპამიდი, ნალიდოქსის მჟავა, ამინაზინი. თად, ფენამინი, მორფინი, ქინინი, ქინიდინი

ცხრილი 1–11. ზოგიერთი სამკურნალო საშუალების ექსკრეციის სიჩქარის დამოკიდებულება შარდის pH–ზე.

ექსკრეციის სიჩქარე მაღალია ტუტე გარემოში

ექსკრეციის სიჩქარე მაღალია მჟავე გარემოში

ამინომჟავებიპრობენეციდი

დიაკარბი

სტრეპტომიცინი

ბარბიტურატები

სალიცილატები

სულფანილამიდები

ნალიდოქსის მჟავა

ბუტადიონი

იმიპრამინიქლოროქინი

კოდეინი

ქინინი

ქინიდინი

ფეფლურამინი

მორფინი

ფენამინი

ნოვოკაინი

ნოვოკაინამიდი

ზოგიერთმა სამკურნალო საშუალებამ შეიძლება შეცვალოს სხვების გამოყოფის პროცესი არა მარტო შარდის pH–ის ცვლილების შედეგად. არსებითი მნიშვნელობა ენიჭება სამკურნალო საშუალებების გავლენას თირკმლების ფილტრაციულ–რეაბსორბციულ ფუნქციაზე და კონკურენციას აქტიურ ტრანსპორტზე. სამკურნალო საშუალებების ურთიერთქმედებამ, ორგანიზმიდან მათი გამოყოფის სტადიაზე, შეიძლება გამოიწვიოს როგორც სისტემური, ასევე უშუალოდ ექსკრეტირებად ორგანოში ლოკალიზებული გვერდითი მოვლენების განვითარება. აღნიშნული საკითხები დეტალურად აღწერილია მე–5 თავში.
თირკმლისმიერი ექსკრეციის სიჩქარეზე დიდ გავლენას ახდენს ავადმყოფის ასაკი. ასე მაგალითად, თირკმლების მილაკების მიერ აქტიურად გამოყოფილი სამკურნალო საშუალებების რაოდენობა ხანშიშესულ ადამიანებში უფრო ნაკლებია, ვიდრე ახალგაზრდებში. ხანშიშესულებში, აგრეთვე, დაქვეითებულია ზოგიერთი პრეპარატის გორგლოვანი ფილტრაციის სიჩქარე, მაგალითად, ნოვოკაინამიდის, კლოფიბრატის, პენიცილინის, მეთილდოფას, მაღალპოლარული საგულე გლიკოზიდების. ბავშვებში, განსაკუთრებით სიცოცხლის 1–ელ წელიწადს, მოზრდილებთან შედარებით, აგრეთვე დაქვეითებულია თირკმლებით სამკურნალო საშუალებების გამოყოფა. აღნიშნული თავისებურებების გათვალისწინება აუცილებელია სამკურნალო საშუალების და მისი დოზირების რეჟიმის შერჩევისას.
დიდი მნიშვნელობა ენიჭება პრეპარატების გამოყენებას თირკმლების ფუნქციების დაქვეითების დროს. თირკმლის ქრონიკული უკმარისობით (თქუ) ავადმყოფებში შეცვლილია მრავალი სამკურნალო საშუალების გამოყოფის კონსტანტები (ცხრილი 1–12). აღნიშნული კატეგორიის პაციენტებს მრავალი სამკურნალო საშუალება უნდა დაენიშნოს უფრო მაღალი დოზებით.

ცხრილი 1–12. ორგანიზმიდან სამკურნალო საშუალებების გამოყოფის კონსტანტები თირკმლების ნორმალური ფუნქციების და ანურიის დროს.

სამკურნალო საშუალება

ნორმა

ანურია

თირკმელგარეთა გამოყოფის ფრაქცია

1 საათში

ბენზილპენიცილინიცეფალორიდინი

სტრეპტომიცინი

გენტამიცინი

ტეტრაციკლინი

ნოვოკაინამიდი

იზონიაზიდი

1,4

0,4

0,27

0,3

0,08

0,21

0,2–0,5

0,03

0,03

0,01

0,007

0,01

0,007

0,1–0,3

0,02

0,08

0,04

0,02

0,13

0,03

0,6–0,5

24 სათში

დიგოქსინიდიგიტოქსინი

სტროფანტინი

0,45

0,1

1,2

0,15

0,07

0,3

0,33

0,7

0,25

ზემოთაღნიშნული მიზეზები, ამა თუ იმ კომბინაციით, იწვევენ გვერდითი მოვლენების სიხშირის ზრდას თირკმლის ქრონიკული უკმარისობით დაავადებულ პაციენტებში (ცხრილი 1–13).

ცხრილი 1–13. სამკურნალო საშუალებების, ზოგიერთი ფარმაკოლოგიურად აქტიური მეტაბოლიტები, რომლებიც გროვდებიან ორგანიზმში თირკმლის ქრონიკული უკმარისობის დროს, და მათი გვერდითი მოვლენები.

სამკურნალო საშუალება

მეტაბოლიტები

გვერდითი ეფექტები

ალოპურინოლი ოქსიპურონოლი გამონაყარი კანზე, ქსანდიოქსიდაზას დათრგუნვა
კლოფიბრატი ქლორფენოქსიიზოზეთოვანი მჟავა მიოპათიები
მეთილდოფა 0–სულფატმეთილდოფამინი არტერიული ჰიპოტენზია
ნატრიუმის ნიტროპრუსიდი თიოციანატი ქსოვილოვანი ჰიპოქსია და მეტაბოლური აციდოზი
ნოვოკაინამიდი N-აცეტილნოვოკაინამიდი საგულე არითმიები
სულფანილამიდები აცეტილირებული მეტაბოლიტები ანტიბაქტერიული აქტივობის დაქვეითება, ტოქსიკურობის მომატება

პრაქტიკაში, თირკმლის ქრონიკული უკმარისობის დროს, სამკურნალო საშუალებების დოზირების რეჟიმის კორექციის მიზნით იყენებენ სპეციალურ ნომოგრამებს. აღნიშნული ნომოგრამების მიხედვით, სისხლის შრატში კრეატინინის შემცველობიდან, პაციენტის სხეულის მასიდან და სიმაღლიდან გამომდინარე, განისაზღვრება კრეატინინის კლირენსი, რაც წარმოადგენს გორგლოვანი ფილტრაციის სიჩქარის მაჩვენებელს. ცნობილია რა კრეატინინის საერთო კლირენსი, შესაძლებელია სამკურნალო საშუალების თირკმლისმიერი კლირენსის პროგნოზირებაც აღნიშნულ ავადმყოფში და, შესაბამისად, დოზის კორეგირებაც.
სხვა რთული პრობლემა – ეს არის თირკმლის ქრონიკული უკმარისობით დაავადებულ პაციენტში სამკურნალო საშუალებების დოზირების ოპტიმალური რეჟიმის შერჩევა ჰემოდიალიზის ან პერიტონეალური დიალიზის ჩატარების დროს. საქმე იმაშია, რომ დიალიზის დროს ორგანიზმიდან გამოიყოფა პრეპარატის განსაზღვრული რაოდენობა, რაც ცვლის მის ფარმაკოკინეტიკურ პარამეტრებს. მაგალითად, ფენობარბიტალის T1/2, რაც თირკმლის მძიმე ქრონიკული უკმარისობის დროს უდრის 115 სათს, დიალიზის შედეგად კლებულობს 8 საათამდე.
ცნობილია რა პრეპარატის ძირითადი ფიზიკურ–ქიმიური და ფარმაკოკინეტიკური თვისებები, შესაძლებელია განისაზღვროს მისი გამოყოფის ინტენსივობა დიალიზის დროს. დაბალი მოლეკულური მასის (500 დ–მდე) სამკურნალო საშუალებები ადვილად გადიან დიალიზურ მემბრანაში, მსხვილი მოლეკულები, მაგალითად ჰეპარინი, (მოლეკულური მასა 6000–20000დ), ვანკომიცინი (მოლეკულური მასა 3300 დ), გამოიყოფიან უმნიშვნელო რაოდენობით.
დიალიზის დროს წყალში ხსნადი პრეპარატები უკეთესად გამოიყოფიან, ვიდრე ცხიმში ხსნადი. სამკურნალო საშუალებები, განაწილების დიდი მოცულობით, (მაგალითად, დიგოქსინი) ძნელად გამოიყოფიან დიალიზის დროს, რამეთუ დიდი რაოდენობით გროვდებიან ქსოვილებში. ცილებთან შეკავშირებული ნივთიერებები ძნელად გადიან მებრანაში, რადგანაც დიალიზური მემბრანა ორგანიზმის ქსოვილოვანი მემბრანების მსგავსია.
თირკმლის ქრონიკული უკმარისობის დროს, ცილების სინთეზის და სტრუქტურის დარღვევის, აგრეთვე სხვადასხვა ენდოგენური ტოქსინებით შეკავშირებული სამკურნალო საშუალებების გამოდევნის გამო, მცირდება ცილებთან სამკურნალო საშუალებების შეკავშირების ხარისხი. ამავე დროს, ცილებთან სამკურნალო საშუალებების შეკავშირების გამოხატულების შემცირებამ შესაძლოა მნიშვნელოვნად გაზარდოს მათი ღვიძლისმიერი კლირენსი, მით უმეტეს, რომ ჰემოდიალიზის დროს ძლიერდება ღვიძლისმიერი სისხლმომარაგება.
დიალიზის დროს ორგანიზმიდან ინტენსიურად გამოიყოფიან ამინოგლიკოზიდები, პენიცილინები, ზოგიერთი სულფანილამიდი, ტრიმეტოპრიმი, ცეფალოსპორინები, სალიცილატები, თეოფილინი, იზონიაზიდი, ციმეტიდინი და სხ

გაფრთხილება!

საავტორო უფლებები
მასალა წარმოადგენს “ლალი დათეშიძის სამედიცინო ენციკლოპედიის” ნაწილს. საავტორო უფლებები დაცულია.

თემატურად მომიჯნავე სტატიები

ლიტერატურა
1. დათეშიძე ლალი, შენგელია არჩილ, შენგელია ვასილ. “ქართული სამედიცინო ენციკლოპედია”. თბილისი, 2005. “ტექინფორმის” დეპ. N: 1247. პროფ. თეიმურაზ ჩიგოგიძის რედაქციით.
2. დათეშიძე ლალი, შენგელია არჩილ, შენგელია ვასილ; “ქართული სამედიცინო ენციკლოპედია”. მეორე დეპო-გამოცემა. ჟურნალი “ექსპერიმენტული და კლინიკური მედიცინა”. N: 28. 2006. დეპ. პროფ. თეიმურაზ ჩიგოგიძის საერთო რედაქცით.

ბმულები: 1. ლალი დათეშიძის საავტორო ფარმაცევტული სკოლა 2. სამედიცინო ლიტერატურა 3. სამონასტრო ბაღები