სამკურნალო საშუალებების შეუთავსებლობა

პარაგრაფი ლალი დათეშიძის წიგნიდან  ,,ზოგადი ფარმაკოლოგია და კლინიკური ფარმაცია”. 2000 წ.

სამკურნალო საშუალებების შეუთავსებლობა _ სამკურნალო საშუალებების სამკურნალო ეფექტის შესუსტება, გაქრობა ან გაუკუღმართება ან მათი გვერდითი და/ან ტოქსიკური მოქმედების გაძლიერება. ამას შესაძლოა ადგილი ჰქონდეს მათი ერთდროულად გამოყენებისას (ფარმაკოლოგიური შეუთავსებლობა), არარაციონალური რეცეპტურით დამზადების შემთხვევაში ან შემდგომი (რიგ შემთხვევაში ხანგრძლივი) შენახვისას, როდესაც მათი ურთიერთქმედების შედეგად ხდება სამკურნალო საშუალებების თვისებების და შემადგენლობის შეცვლა (ფარმაცევტული შეუთავსებლობა).
სამკურნალო საშუალებების ფარმაკოლოგიური შეუთავსებლობა ვლინდება ორგანიზმზე ერთდროულად ორი ან მეტი სამკურნალო საშუალების მოქმედების შედეგად. ტერმინით “ფარმაკოლოგიური შეუთავსებლობა”, აგრეთვე აღინიშნება ორგანიზმში სამკურნალო საშუალებების არასასურველი ურთიერთდამოკიდებულება გარედან მოხვედრილ სხვა სახის ნაერთებთან, მაგ. საკვებ პროდუქებში შემავალ კოფეინთან ან თირამინთან, სხვადასხვა საკვებ დანამატებთან, საკვებ საღებავებთან, კონსერვანტებთან, ანტიოქსიდანტებთან, აგრეთვე საკვებ პროდუქტებში შემავალ ანტიბიოტიკების, ჰორმონული პრეპარატების, ინსექტიციდების და სხ. უმცირეს რაოდენობასთანაც კი. სამკურნალო საშუალებების შეუთავსებლობის გამომწვევ ზემოთ ჩამოთვლილი ფაქტორებიდან დიდი მნიშვნელობა ენიჭება ალკოჰოლს, რომელიც ცვლის 120-ზე მეტი სამკურნალო საშუალების მოქმედებას, ხოლო ზოგიერთ მათგანთან გააჩნია სიცოცხლისთვის საშიში ურთიერთდამოკიდებულება. ასე მაგალითად, საშუალო ხარისხის ალკოჰოლური თრობის ფონზე საძილე საშუალებების მიღებამ შეიძლება გამოიწვიოს ლეტალური შედეგი: ალკოჰოლი აჩქარებს საძილე საშუალებების შეწოვის პროცესს კუჭ-ნაწლავის ტრაქტში და ამით აძლიერებს მათ დამთრგუველ მოქმედებას სუნთქვით და სისხლის მიმოქცევის ცენტრებზე.
სამკურნალო საშუალებების ურთიერთქმედების დროს განვითარებული, ორგანიზმისთვის არასასურველი ეფექტების მიხედვით, განასხვავებენ ფარმაკოლოგიური შეუთავსებლობის ორ ძირითად ტიპს _ ფარმაკოდინამიკური და ფარმაკოკინეტიკური (იხ. ფარმაკოდინამიკა, ფარმაკოკინეტიკა). შეუთავსებლობის ფარმაკოდინამიკური ტიპი ვლინდება მოცემული სამკურნალო საშუალებების ჩვეული ფარმაკოლოგიური რეაქციების შესუსტებით (ანტაგონიზმი), გაძლიერებით (სინერგიზმი) ან ურთიერთსაწინააღმდეგო ცვლილებებით (აღნიშნული სამკურნალო საშუალებების ერთი სახის ეფექტების გაძლიერება ამ საშუალებების სხვა სახის ფარმაკოლოგიური ეფექტების შესუსტების ფონზე, ე.წ. სინერგოანტაგონიზმი). ასე მაგალითად, ამინაზინის მოქმედების ფონზე, რომელიც აბლოკირებს ალფა-ადრენორეცეპტორებს, ადრენალინის შეყვანისას, არტერიული წნევის მომატების მოსალოდნელი ეფექტის მაგივრად ხდება მისი (არტერიული წნევის) შემცირება სისხლძარღვების, არაბლოკირებული ბეტა-ადრენორეცეპტორების აგზნების ხარჯზე, რაც იწვევს სისხლძარღვების გაფართოებას.
ფარმაკოლოგიური შეუთავსებლობის ფარმაკოკინეტიკური ტიპი ვლინდება იმით, რომ ერთდროულად გამოყენებული სხვადასხვა სამკურნალო საშუალებების არასასურველი ფარმაკოლოგიური ეფექტი დგება შეწოვის, ბიოტრანსფორმაციის, სისხლის და ლიმფის ნაკადთან ერთად ტრანსპორტირების ან გამოყოფის ეტაპებზე, ერთი საშუალების მიერ მეორის (ან სხვების) ფარმაკოკინეტიკის შეცვლის შედეგად.
ფარმაკოლოგიური შეუთავსებლობის დროს გამოყოფენ შეწოვის დარღვევის ხუთ ძირითად მიზეზს: 1. ერთი სამკურნალო საშუალება ახდენს მეორის ინაქტივაციას, მაგ. ადსორბციის (აქტივირებული ნახშირი) გზით ან მისი მოლეკულების აქტიური ფრაგმენტების ბლოკირების შედეგად: მაგ., ჩა2+, Fე2+, Mგ2+, Aლ3+-ის იონები ახდენენ ტეტრაციკლინის რიგის ანტიბიოტიკების ინაქტივაციას და მათთან ერთად წარმოქმნიან კომპლექსურ ნაერთებს. 2. ერთ-ერთი სამკურნალო საშუალება ცვლის გარემოს რეაქციას, რის შედეგადაც იცვლება იონიზაციის, ხსნადობის (წყალში და ცხიმებში) ხარისხი, რაც, თავის მხრივ, განაპირობებს სხვა სამკურნალო საშუალების შეწოვის დარღვევას (იონიზაციის გაძლიერების პირობებში იზრდება ნივთიერებების წყალში ხსნადობა და მცირდება ცხიმში ხსნადობა ან პირიქით). 3. ერთი სამკურნალო საშუალება (მაგ. ალმაგელი ან ვაზელინის ზეთი) კუჭ-ნაწლავის ლორწოვანი გარსის ზედაპირზე წარმოქმნის ფენას, რომელიც ხელს უშლის სხვა სამკურნალო საშუალებების რეზორბციას. 4. ზოგიერთი სამკურნალო საშუალების (მაგ. ქოლინობლოკატორები) მოქმედების შედეგად პერისტალტიკის შენელება ან მისი გაძლიერება (მაგ., საფაღარათო საშუალებების გამოყენება), განაპირობებს რეზორბციის ზონაში სხვა სამკურნალო საშუალებების ყოფნის დროის, შესაბამისად გახანგრძლივებას ან შემოკლებას, რის შედეგადაც სისხლში გადასული სამკურნალო საშუალებების რაოდენობა იზრდება ან მცირდება. 5. ერთი სამკურნალო საშუალება აბლოკირებს მეორის აქტიურ ტრანსპორტს კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ლორწოვანის გარსის გავლით. ასე მაგალითად, დიფენინი, ესტროგენები და რიგი სხვა სამკურნალო საშუალებები ხელს უშლიან ფოლიუმის მჟავის შეწოვას, რის გამოც, მათი ხანგრძლივი დროით გამოყენების პირობებში, შესაძლებელია განვითარდეს მეგალობლასტური ანემია.
სამკურნალო საშუალებების ბიოტრანსფორმაციის პროცესში, რომელიც ძირითადად ღვიძლში ხორციელდება და სადაც ხვდება თითქმის ყველა ის სამკურნალო საშუალება, რომელთა შეწოვაც კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის მეშვეობით ხორციელდება და ნაწილობრივ ისინიც, რომელთა ორგანიზმში შეყვანა ხდება პარენტერალური გზით, სამკურნალო საშუალებების შეუთავსებლობა შეიძლება განპირობებული იყოს რომელიმე ფერმენტის ან ფერმენტული სისტემის აქტიურობის გაძლიერებით ან შესუსტებით (სამკურნალო საშუალებების ზეგავლენით). ბიოტრანსფორმაციის ინტენსიობის მატება ნიშნავს ამ პროცესის დროს დაშლილი სამკურნალო საშუალებების ფარმაკოლოგიური მოქმედების შესუსტებას, ამასთან, არა მარტო იმ პრეპარატების, რომლებმაც მოახდინეს ასეთი მატების ინდუცირება, არამედ მათიც, რომელთა გარდაქმნის კატალიზირების უნარიც გააჩნია ინდუცირებულ ფერმენტს. მაგ., ფენობარბიტალის ზემოქმედებებით მატულობს 60-ზე მეტი სამკურნალო საშუალების ბიოტრანსფორმაციის ინტენსიობა (და, შესაბამისად, მცირდება თერაპიული ეფექტურობა), მათ შორის არაპირდაპირი მოქმედების ანტიკოაგულანტების, გლუკოკორტიკოიდების, კონტრაცეპტული სტეროიდების და სხ., რის შედეგადაც, შესაძლოა, შემცირდეს მოსალოდნელი ეფექტი. ბიოტრანსფორმაციის ინტენსიობის გამაძლიერებელი გამოხატული მოქმედება გააჩნიათ სხვა ბარბიტურატებსაც, აგრეთვე ნოქსირონს, კარბამაზეპინს, ქლოდიაზეპოქსიდს, მეპროტანს, დიფენინს, რიფამპიცინს, გრიზეოფულვინს და სხ.
ბიოტანსფორმაციის შესუსტება და, შესაბამისად, სამკურნალო საშუალებების ფარმაკოლოგიური მოქმედების არასასურველი გაძლიერება შეიძლება გამოიწვიონ ფერმენტების სპეციფიკურმა ინჰიბიტორებმა, მაგ. ანტიქოლინესთერაზულმა საშუალებებმა, მონოამინოქსიდაზის ინჰიბიტორებმა, ალოპურინოლმა, ტეტურამმა, ანტიდიაბეტურმა, ანტიბაქტერიულმა და ანტიპროტოზოულმა საშუალებებმა (ლევომიცეტინი, სულფანილამიდები, მეტრონიდაზოლი, ფურაზოლიდონი), სტეროიდულმა ჰორმონულმა პრეპარატებმა და ზოგიერთმა სხვა საშუალებამ, მაგ. ამინაზინმა, კლოფიბრატმა (მისკლერონი), თიროქსინმა, მეფენამის მჟავამ.
იმ შემთხვევებში, როდესაც ფარმაკოლოგიური ეფექტი განპირობებულია არა უშუალოდ ორგანიზმში შეყვანილი სამკურნალო საშუალების მოქმედებით, არამედ მისი მეტაბოლიტით, როგორც ამას ადგილი აქვს, მაგ., ციკლოფოსფამიდის გამოყენების შემთხვევაში, ბიოტრანსფორმაციის გაძლიერება ზრდის, ხოლო შესუსტება _ ამცირებს სამკურნალო საშუალებების თერაპიულ ეფექტურობას.
სისხლის და ლიმფის მეშვეობით სამკურნალო საშუალებების ტრანსპორტირების ეტაპზე მათი შეუთავსებლობა, ყველაზე ხშირად, განპირობებულია ერთი სამკურნალო ნივთიერების მიერ სისხლის პლაზმის სატრანსპორტო ცილებთან კომპლექსებიდან (უფრო ხშირად ალბუმინთან კომპლექსებიდან) სხვა სამკურნალო ნივთიერების კონკურენტული განდევნით, რაც, ერთის მხრივ, იწვევს თავისუფალი, აქტიური ფორმით სამკურნალო საშუალების კონცეტრაციის მკვეთრ ზრდას და, შესაბამისად, მისი ფარმაკოლოგიური ეფექტის არასასურველი გაძლიერების შესაძლებლობას, ხოლო მეორე მხრივ _ სატრანსპორტო კომპლექსებიდან განდევნილი ნივთიერებების ბიოტრანსფორმაციის და ელიმინაციის გაძლიერებას. პრაქტიკულად, სისხლის პლაზმის სატრანსპორტო ცილებთან კომპლექსებიდან ერთი ნივთიერების გამოდევნამ შეიძლება არასასურველად გააძლიეროს იმ ნივთიერებების ფარმაკოლოგიური მოქმედება, რომლებიც თითქმის მთლიანად შეკავშირებულნი არიან სატრანსპორტო ცილებთან, მაგ. დიკუმარინი და სხვა არაპირდაპირი მოქმედების ანტიკოაგულანტები. სისხლის პლაზმის ალბუმინებთან კომპლექსებიდან დიკუმარინის თითქმის მთლიანად განდევნას, ყველაზე მეტად, ახერხებენ ბუტადიონი, აცეტილსალიცილის და მეფანამის მჟავები; გამოდევნის საშუალო სიძლიერის ეფექტი აღინიშნება ნაპროქსენის მოქმედებისას, ხოლო სუსტი _ ინდომეტაცინის, ბრუფენის ან ვოლტარენის მოქმედებისას. არაპირდაპირი მოქმედების ანტიკოაგულანტების გარდა, პლაზმის ცილებთან შეკავშირების ყველაზე დიდი უნარის მქონე სამკურნალო საშუალებებს მიეკუთვნებიან სალიცილატები, პარა-ამინოსალიცილის მჟავა, პირაზოლონის წარმოებულები, დიგიტოქსინი, დიგოქსინი, ბენზოთიადიაზინები, სულფანილამიდები, სულფანილშარდოვანას ანტიდიაბეტური წარმოებულები, მიორელაქსანტები. სალიცილატების და ნატრიუმის პარა-ამინოსალიცილატის გარდა, სატრანსპოტრო ცილაზე ადგილისთვის განსაკუთრებით მკვეთრად კონკურირებენ ბუტადიონი, დიფენინი, კლოფიბრატი, მეფენამის მჟავა, ბუტამიდი, ნალიდიქსონის მჟავა, ეტაკრინის მჟავა და სხ.
პირველადი შარდიდან (ულტრაფილტრატიდან) სამკურნალო ნივთიერებების რეაბსორბციის ინტენსიობა, მნიშვნელოვან წილად, განისაზღვრება მისი პH-ის სიდიდით. პH-ის გადახრა მჟავიანობის მხარეს, მაგ. ამონიუმის ქლორიდით, ასკორბინის მჟავას დიდი დოზებით და ა.შ., აჩქარებს სუსტად ტუტოვანი ნივთიერებების ორგანიზმიდან გამოყოფას და, ამით, ამცირებს და ასუსტებს მათ ფარმაკოლოგიურ მოქმედებას; სუსტად მჟავე ნივთიერებების თერაპიული ეფექტი კი, პირიქით, მატულობს რეაბსორბციის გაუმჯობესების ხარჯზე. პH-ის გადახრა ტუტიანობის მხარეს, მაგ. ნატრიუმის ჰიდროკარბონატის ან დიაკარბის მიღებისას, იწვევს ზუსტად საპირისპირო ეფექტის განვითარებას _ სუსტად ტუტოვანი ნივთიერებების რეაბსორბცია და თერაპიული ეფექტურობა მატულობს, ხოლო სუსტად მჟავე ნივთიერებების _ მცირდება მათი წყალში ხსნადობის მომატების და ორგანიზმიდან გამოყოფის გაძლიერების შედეგად. ასე მაგალითად, ქინიდინის ეფექტურობა (და ტოქსიკურობა) იზრდება შარდის ტუტიანობის მომატებისას და მცირდება მჟავიანობის მატებისას, ხოლო სუსტად მჟავე ფენობარბიტალის ეფექტურობა შარდის უფრო მაღალი პH-ის დროს, პირიქით, მცირდება (რაც გამოიყენება ფენობარბიტალით მოწამვლის დროს), ხოლო უფრო დაბალი პH-ის დროს _ მატულობს.
რიგი ანტიბაქტერიული საშუალებების ფარმაკოლოგიური ეფექტურობა მცირდება მათი წყალში ხსნადობის უნარის მომატების გამო: შარდის ტუტიანობის გაზრდის შემდეგ მატულობს პენიცილინების, ტეტრაციკლინების და სულფანილამიდების წყალში ხსნადობის უნარი და მცირდება მათი აქტიურობა; მჟავიანობის მომატებისას კი მცირდება ერითრომიცინის, რიფამპიცინის და ყველა ამინოგლიკოზიდის აქტიურობა.
სალიცილატები, სულფანილამიდები, პენიცილინები, ქლორპროპამიდი, ინდომეტაცინი განიცდიან აქტიურ სეკრეციას თირკმლის მილაკებში. ფუროსემიდი თრგუნავს აცეტილსალიცილის მჟავის სეკრეციას, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს სალიცილიზმის (ყურებში ხმაურის გაჩენა, სმენის დაქვეითება და ა.შ.) განვითარება.
რიგ შემთხვევებში, სამკურნალო საშუალებების შეუთავსებლობა განპირობებულია ორი ან მეტი სამკურნალო საშუალების უფრო რთული ურთიერთდამოკიდებულებით, რაც მოიცავს შეუთავსებლობის როგორც ფარმაკოდინამიკურ, ასევე ფარმაკოკინეტიკურ ტიპებს. ასე მაგალითად, ციტოსტატიკი ციკლოფოსფამიდი, ახდენს რა ინსულინის წინააღმდეგ ანტისხეულების წარმოქმნის პროცესის ინჰიბირებას, მნიშვნელოვნად აძლიერებს მის მოქმედებას. ზოგიერთი ანტაციდური საშუალება, მაგ. ალმაგელი, რიგი სუსტად მჟავე სამკურნალო საშუალებების აქტიურობის შემცირებას იწვევს არა მარტო პH-ის მომატების გამო, არამედ არამედ მისი შემომგარსველი თვისებების, წარმოქმნილი აპკის ზედაპირზე აღნიშნული ნივთიერებების აბსორბციის, აგრეთვე კოპლექსონოკომპეტენტური? ცენტრების ინაქტივაციის გამო (მაგ., ტეტრაციკლინის მოლეკულებში ასეთი ცენტრები იხურება ალმაგელის Mგ2+ -ის იონებით).
ყველაზე ხშირად ვლინდება ისეთი სამკურნალო საშუალებების შეუთავსებლობა, რომელთაც გააჩნიათ ფარმაკოდინამიკური რეაქციების ფართო და მრავალფეროვანი სპექტრი: ბეტა-ადრენობლოკატორები, ანტიბიოტიკები, ანტიდიაბეტური საშუალებები, სანარკოზე საშუალებები, ჰიპოტენზიური საშუალებები, ბარბიტურატები, საგულე გლიკოზიდები, ანტიდეპრესანტები, მონოამინოოქსიდაზას ინჰიბიტორები, სიმპატომიმეტიკები, ფენოთიაზინები, აგრეთვე ეთილის სპირტი.
სამკურნალო საშუალებების შეუთავსებლობის შესახებ ლიტერატურაში მოყვანილი ცნობების მნიშვნელოვანი ნაწილი დაფუძნებულია შეზღუდულ კლინიკურ მასალაზე და ამიტომაც ნაკლებად სარწმუნოა ან მიღებულია ცხოველებზე, იზოლირებულ ორგანოებზე და ქსოვილებზე ჩატარებული ექსპერიმენტების შედეგად და ამიტომაც კლინიკურ პრაქტიკაში არ შეიძლება მიღებულ იქნას როგორც უტყუარი ცნობები (მაგ., ვირთხებში ბარბიტურატები ამცირებენ დიფენინის ბიოტრანსფორმაციის ინტენსიობას, ხოლო ადამიანებში _ ზრდიან). სამკურნალო საშუალებების არასასურველი კომბინაციების ცოდნა საშუალებას იძლევა გამოვიჩინოთ განსაკუთრებული სიფრთხილე მათი ერთდროულად დანიშვნის აუცილებლობის დროს და მკურნალობის პროცესში განვახორციელოთ განსაკუთრებით საგულდაგულო კონტროლი მათ მოქმედებაზე.
მარტინის მონაცემებით (E. ჭ. Mარტინ 1978) სხვადასხვა ფარმაკოლოგიური ჯგუფის 89 წარმომადგენელმა (თუ არ ჩავთვლით მათ ანალოგებს და წარმოებულებს), თითოეული მათგანისთვის დამახასიათებელი თერაპიული დოზებით შერწყმისას, შეიძლება გამოიწვიონ გართულებები, ზოგჯერ ლეტალური გამოსავლით. სიცოცხლისთვის საშიში ზოგიერთი ამ სახის შეთავსება მოცემულია და მოკლედ დახასიათებულია ცხრილში (ცხრილი იხ. ტ.16 გვ. 455-461).
ცხრილში მოყვანილი მონაცემები დაფუძნებულია კლინიკურ მასალაზე, თუმცა სამკურნალო საშუალებების შეუთავსებლობის მექანიზმის ახსნის მიზნით გამოყენებულია ექსპერიმენტალური კვლევების შედეგებიც. რიგ შემთხვევებში, ცხრილში მოყვანილი, სამკურნალო საშუალებების, ერთი შეხედვით არასასურველი შეთავსებები, საგულდაგულოდ შერჩეული მინიმალური დოზებით, სამედიცინო პრაქტიკაში გამოიყენება ერთდროულად მოქმედი, ერთი ან ყველა პრეპარატის თერაპიული ეფექტის გაძლიერების მიზნით.
სამკურნალო საშუალებების ფარმაცევტული შეუთავსებლობა ვლინდება იმ შემთხვევებში, როდესაც არარაციონალური წესით გამოწერილი ორი ან რამდენიმე სამკურნალო საშუალება, ერთანეთთან შეერთების შედეგად, კარგავს მისთვის დამახასიათებელ ფარმაკოლოგიურ თვისებებს და, უფრო მეტიც, იძენს ორგანიზმისთვის საშიშ თვისებებს.
სამკურნალწამლო ფორმების დამზადებისას, ფარმაცევტული შეუთავსებლობა შეიძლება განპირობებული იყოს სამკურნალო საშუალებების ფიზიკური, ფიზიკურ-ქიმიური ან ქიმიური თვისებებით (სამკურნალო საშუალებების ფიზიკური, ფიზიკურ-ქიმიური და ქიმიური შეუთავსებლობა).
ფარმაცევტული შეუთავსებლობის შედეგები შეიძლება გამოიხატოს პრეპარატის დამზადების შედეგად მოსალოდნელი ფარმაკოლოგიური მოქმედების შესუსტებით ან სრული გაქრობით; დამზადებულ ნარევში სხვა თვისებების (მაგრამ ორგანიზმისთვის არა სახიფათო) გამოვლინებით; ახალი ნივთიერებების წარმოქმნით, რომლებიც ხასიათდებიან ორგანიზმზე არასასურველი ან ტოქსიკური ზემოქმედებით. ფარმაცევტული შეუთავსებლობის შედეგების აღნიშნულმა მრავალფეროვნებამ განაპირობა სამკურნალო საშუალებების შეუთავსებლობის გაყოფა ორ ჯგუფად: არარაციონალურ, არასასურველ შეთავსებებად და შეუთავსებელ შეხამებებად. არარაცინალურ, არასასურველ შეთავსებებს შეიძლება მივაკუთვნოთ მხოლოდ ისეთი სახის შეთავსებები, როდესაც ნარევში ხდება მის შემადგენლობაში შემავალი საშუალებების სამკურნალო თვისებების შესუსტება ან სრული გაქრობა ანუ როდესაც პრეპარატი, თერაპიული კუთხით, არასრულფასოვანია, მაგრამ ორგანიზმისთვის მავნებელი არ არის. შეუთავსებელ შეხამებებს შეიძლება მივაკუთვნოთ ისეთი სამკურნალო საშუალებების შეთავსება, რომელთა ურთიერთქმედების შედეგად წარმოიქმნება ორგანიზმისთვის საშიში თვისებების მქონე ახალი ნივთიერებები, ან როდესაც სამკურნალწამლო ფორმა არ ექვემდებარება დამზადებას.
თუმცა, სრულიად ნათელია, რომ თავიდან უნდა ავიცილოთ ავადმყოფის ორგანიზმში არა მარტო საშიში და მომწამლავი, არამედ თერაპიულად არასრულფასოვანი ან გამოუსადეგარი ნივთიერებების მოხვედრაც. ამიტომაც სამკურნალო ნივთიერებების შეთავსებების დაყოფა არარაციონალურად და შეუთავსებლად, გარკვეულ წილად, პირობითია.

გაგრძელება იხ. >>>>