პერიფერიული ვაზოდილატატორები. ნიტრატები და ნიტრიტები

პარაგრაფი ლალი დათეშიძის წიგნიდან  ,,კერძო ფარმაკოლოგია და კლინიკური ფარმაცია”

უკანასკნელ დროს ფართო გავრცელება მოიპოვეს საშუალებებმა, რომლებიც ახდენენ დისტალური მოცულობითი (ვენულები) და (ან) რეზისტენტული სისხლძარღვების (არტერიოლები) გაფართოებას. ეს საშუალებებეი გამოიყენება  გულის უკმარისობის, მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტის, არტერიული ჰიპერტენზიის კომპლექსურ თერაპიაში. მარცხენა პარკუჭში  სისხლის ნაკადის შემცირებით ისინი ამცირებენ მიოკარდიუმის დატვირთვას, აუმჯობესებენ გულის ფუნქციურ მოქმედებას, ამცირებენ მიოკარდიუმის ჟანგბადზე მოთხოვნას, ამცირებენ წნევას ფილტვის არტერიაში.
სხვადასხვა ფარმაკოლოგიური ჯგუფების პრეპარატები, მათ შორის ადრენობლოკატორები და სიმპათოლიტიკები, ახდენენ პერიფერიული სისხლძარღვების გაფართოებას. ჯერ კიდევ გასული საუკუნის  50-იანი წლების შუა პერიოდში, მიოკარდიუმის ინფარქტის მწავავე პერიოდში იყენებდნენ ფენტოლამინს. თუმცა ფენტოლამინის ჯგუფის პრეპარატების გვერდითი ეფექტების გამო, ისინი ფართოდ არ გამოიყენებოდა. მაღალეფექტურ პერიფერიულ ვაზოდილატატორს წარმოადგენს სელექციური ალფა1– ადრენობლოკატორი – პრაზოზინი, რომელიც ფართოდ გამოიყენება არტერიული ჰიპერტენზიისას და გულის უკმარისობის სამკურნალოდ. პერიფერიულ ვაზოდილატაციურ მოქმედებას ახდენს კალციუმის იონების ანტაგონისტები, გარკვეული ხარისხით – საერთო სპაზმოლიზური მოქმედების პრეპარატები (პაპავერინი, ნო-შპა და სხვ.); ნიკოტინის მჟავა ასევე აფართოებს პერიფერიულ სისხლძარღვებს. თუმცა პერიფერიულ ვაზოდილატარორებად მოიაზრება პრეპარატები, რომლებიც უპირატესად მოქმედებენ სისხლძარღვოვანი სისტემის ყველაზე დისტალურ უბნებზე (არტერიოლები და ვენულები), განსაზღვრავენ პერიფერიული სისხლძარღვების რეზისტენტობას და ვენურ სისტემაში სისხლის დეპონირებას.
პერიფერიულ ვაზოდილატატროებს პირველ რიგში მიეკუთვნება ორგანული ნიტრატები (ნიტროგლიცერინი, ნიტროსორბიდი და სხვ.), ნატრიუმის ნიტროპრუსიდი, მოლსიდომინი, პრაზოზინი, აპრესინი. სხვადასხვა პრეპარატები მეტ-ნაკლებად მოქმედებენ სელექციურად (ან არასელექციურად) ვენურ და არტერიულ სისხლძარღვებზე. ნიტრატები, ნიტრიტები, ასევე მოლსიდომინი უპირატესად მოქმედებენ ვენულებზე; ნატრიუმის ნიტროპრუსიდი – არტერიოლებზე და ნაწილობრივ ვენებზე; პრაზოზინი და აპრესინი – უპირატესად რეზისტენტულ სისხლძარღვებზე. ყველა პერიფერიული ვაზოდილატატორი გამოიყენება ჰემოდინამიკის კონტროლით, დოზების მკაცრი დაცვით. შესაძლოა მათ მკვეთრად დააქვეითონ არტერიული წნევა, გამოიწვიონ კოლაფსი, გააუარესონ გულის სისხმომარაგება.

არაორგანული და ორგანული ნიტრიტები (ნაერთები, რომლებიც შეიცავენ ჯგუფებს – O – N = O) და ორგანული ნიტრატები (შეიცავენ ჯგუფებს – O – N O2 ) ჯერ კიდევ გასული საუკუნის მეორე ნახევრიდან გამოიყენებოდა გულის ანგინის შეტევების კუპირებისათვის. ნიტრიტების ძირითადი წარმომადგენელია ამილნიტრიტი და ნატრიუმის ნიტრიტი, ხოლო ორგანული ნიტრატებისა – ნიტროგლიცერინი. დაბალი ეფექტურობის გამო არაორგანული ნიტრატები არ გამოიყენება. ნიტრიტები მნიშვნელოვნად აქვეითებენ არტერიულ წნევას, განსაკუთრებით ჰიპერტენზიის დროს. თუმცა ჰიპერტონული დაავადების მკურნალობაში მათ არ იყენებენ, რადგანაც ჰიპოტენზურ ეფექტს შესაძლოა თან ახლდეს გვერდითი მოვლენები (კოლაფსი და სხვ.), გარდა ამისა, იგი არამდგრადი და ხანმოკლე მოქმედებისაა. იშვიათ შემთხვევებში ნიტრიტებს ნიშნავენ სტენოკარდიის დროს. ისინი იწვევენ კორონარული სისხლძარღვების გაფართოებას და ახდენენ ტკივილის სინდრომის კუპირებას.
ორგანული ნიტრატები ფართოდ გამოიყენება, როგორც ანტიანგინალური პრეპარატები. ნიტრატების ქიმიური აგებულების სხვადასხვაობისა და მათი ფარმაკოლოგიური მოქმედების თავისებურებების (ძირითადად ანტიანგინალური ეფექტის დადგომის სისწრაფე და მისი ხანგრძლივობა) გამო, ნიტრატებს განსხვავებული გამოყენება გააჩნიათ. ნიტროგლიცერინი სწაფად შეიწოვება ლორწოვანი გარსებით. ნიტროგლიცერინის სუბლინგვალურ (და ტრანსბუკალურ) მიღების შესაძლებლობას დიდი პრაქტიკული მნიშვნელობა აქვს. ნიტროგლიცერინის სუბლინგვალური ხსნარები და აბები ახდენენ სწრაფ თერაპიულ ეფექტს და სტენოკარდიული შეტევების კუპირებას. პირის ღრუს ლორწოვანიდან შეწოვისას პრეპარატი აღწევს უშუალოდ სისხლში, ღვიძლში პირველადი გავლის გარეშე, ამასთან მისი აქტივობა არ მცირდება, რასაც ადგილი აქვს პერორული მიღებისას. განსაკუთრებით სწრაფი ეფექტი დგება ნიტროგლიცერინის სპეციალური სამკურნალო ფორმების (ხსნარები) ინტრავენურად შეყვანისას. განსხვავებით ნიტროგლიცერინისაგან, ისეთი ნიტრატები, როგორებიც არიან ნიტროსორბიდი, ერინიტი, მოქმედებენ შედარებით ხანგრძლივად. ამიტომ ნიტროგლიცერინს იყენებენ სტენოკარდიის მწვავე შეტევების კუპირებისათვის, ხოლო ნიტროსორბიდი და მისი ანალოგიური პრეპარატები გამოიყენება ქრონიკული კორონარული უკმარისობის დროს შეტევების თავიდან ასაცილებლად და მათი ინტენსივობის შესამცირებლად.
უკანასკნელ დროს შემუშავებულია ნიტროგლიცერინის სპეციალური სამკურნალო ფორმები, რომლებიც ეფექტურია შიგნით მიღებისას და გააჩნიათ პროლონგირებული მოქმედება; მათი დანიშნულებაა არა კუპირება, არამედ გულის ქრონიკული უკმარისობისას და გადატანილი ინფარქტის შემდეგ სტენოკარდიის შეტევების პროფილაქტიკა და შემანარჩუნებელი თერაპია. ამავე მიზნებისათვის შემუშავებულია ნიტრატების ტრანსდერმალური სამკურნალო ფორმები. სპეციალურ სამკურნალო ფორმას წარმოადგენს პოლიმერული აპკები, რომლებიც შეიცავენ ნიტრატებს (ტრინიტროლონგი, დინიტროსორბალონგი). პირის ღრუს ლორწოვანზე მიწებებისას ისინი მოქმედებენ შედარებით სწრაფად და ხანგრძლივად (ნიტროგლიცერინის გამოთავისუფლების მიხედვით). სწრაფი ეფექტის მისაღებად შემუშავებულია ასევე ნიტროგლიცერინის აეროზოლის ფორმები (ბალონებში).
ნიტრატების გამოყენების თითქმის ასწლოვანი პერიოდის მანძილზე  მათი მოქმედების მექანიზმის საკითხი მუდმივად იპყრობდა ყურადღებას. თავდაპირველად მათ განიხილავდნენ, როგორც მიოტროპულ–სპაზმოლიზურ საშუალებებს, რომლებიც უშუალოდ ადუნებენ კორონარული სისხლძარღვების კუნთებს. შემდგომში ექსპერიმენტალური გამოკვლევებით დადგენილი იქნა, რომ ნიტროგლიცერინის მოქმედების მექანიზმში გარკვეულ როლს ასრულებს სიმპატიკურ სისხლძარღვოვან ტონუსზე მისი ცენტრალური დამამუხრუჭებელი გავლენა, კერძოდ, მისი სელექციური მოქმედება სისხლძარღვოვან კომპონენტზე, ე. წ. პირველად ტკივილზე. ნიტროგლიცერინის ანტიანგინალური ეფექტი განპირობებულია ასევე შეცვლილი ჰემოდინამიკით, რაც დაკავშირებული პრეპარატის საერთო სისხლძარღვოვან მოქმედებასთან, პერიფერიული სისხლძარღვთა გლუვი კუნთების მოდუნებით, განსაკუთრებით მისი ვაზოდილატაციური გავლენით. ამიტომ, ნიტროგლიცერინი განიხილება როგორც პერიფერიული ვაზოდილატაციური საშუალებების ერთ-ერთი ძირითადი წარმომადგენელი. ნიტროგლიცერინის გავლენით მცირდება ვენური სისხლის მიდინება გულისაკენ, მცირდება წნევა მარჯვენა წინაგულში, ფილტვის არტერიის სისტემაში, ასევე მცირდება პერიფერიული სისხლძარღვოვანი წინააღმდეგობაც. ნიტროგლიცერინის მოქმედების შედეგად ხდება მიოკარდიუმის განტვირთვა, მცირდება გადასროლილი სისხლის წინაათმდეგობის დასაძლევად საჭირო მიოკარდიუმის დაძაბულობა, ასევე მცირდება მისი მოთხოვნილება ჟანგბადისადმი და ენერგეტიკული დანახარჯები. კარდიალური დაძაბულობის დაქვეითება ხელს უწყობს მიოკარდიუმის წვრილ სისხლძარღვებში სისხლის მიმოქცევის აღდგენას, ეპიკარდიალურ კორონარულ არტერიებში სისხლის მიმოქცევის გაუმჯობესებას, იშემიის შემცირებასთან ერთად თანდათანობით ქრება ტკივილის იმპულსაცია იშემიური კერიდან და ტკივილის სინდრომი წყდება. ნიტროგლიცერინის ეს თვისებები საშუალებას იძლევა გამოვიყენოთ იგი, როგორც არა მარტო ანტიანგინალური საშუალება, ასევე როგორც გულის ქრონიკული და მწვავე უკმარისობის სამკურნალო საშუალება. უკანასკანელ დროს განსაკუთრებული მნიშვნელობა ენიჭება ნიტრატების მოქმედების პირველად ბიოქიმიურ მექანიზმებს. დადგენილია, რომ სისხლძარღვთა ტონუსის რეგულაციაში მნიშვნელოვან როლს ასრულებს სისხლძარღვთა ენდოთელიუმით წარმოქმნილი ფიზიოლოგიურად აქტიური ნივთიერებები. ენდოთელიუმი ახდენს რიგი ნივთიერებების პროდუცირებასა და გამოყოფას, რომლებიც თავის მხრივ, ახდენენ როგორც სისხლძარღვთა გამაფართოვებელ, ასევე სისხლძარღვთა შემავიწროვებელ მოქმედებას, მათ შორისაა პროსტაგლანდინები, პროსტაციკლინები, თრომბოქსანი, ბრადიკინინი, აცეტილქოლინი და სხვ. ამ ენდოგენური ნივთიერებების მონაწილეობით ხდება სისხლძარღვთა ტონუსის ქიმიური თვითრეგულაცია, რომელიც ემატება სისხლძარღვთა ნეირორეგულაციის ფუნქციას. უკანასაკნელ ათწლეულებში ენდოთელიუმში ნაპოვნია კიდევ ერთი, ადრე უცნობი სისხლძარღვთა მაღალეფექტური გამაფართოვებელი ნივთიერება, რომელსაც ეწოდება ,,ენდოთელური რელაქსაციის ფაქტორი”(ერფ). როგორც გაირკვა, ამ ფაქტორის მოქმედება მსგავსია სისხლძარღვთა გამაფართოვებელი ნიტრატების მოქმედებისა. ერფ იწვევს ფერმენტ გუანილაციკლაზის აქტივაციას და ასტიმულირებს ციკლური გუანოზინ – 3, 5 – მონო – ფოსფატს, რომელიც წარმოადგენს ვაზოდილატაციის მედიატორს. რაც შემდეგში ზეგავლენას ახდენს ცილის ფოსფორილირებაზე და კალციუმის იონების ცვლაზე, ასევე სხვა პროცესებზე, რომლებიც ასრულებენ სისხლძარღვის კედლის რელაქსაციას. გარდა ამისა, მსგავსად ნიტრატებისა, ერფ ახდენს თრომბოციტების აგრეგაციის ინჰიბირებას, ასევე იწვევს აგრეგაციული თრომბოციტების დეზაგრეგაციას, რაც დაკავშირებულია ცგმფ წარმოქმნის აქტივაციასთან; შემდგომი გამოკვლევებით დადგენილი იქნა ერფ-ს ქიმიური ბუნება; აღმოჩნდა, რომ ეს ფაქტორი წარმოადგენს აზოტის ოქსიდს – NO. ორგანიზმში NO წარმოქმნის წყაროს ემსახურება L – არგინინი. ენდოთელიუმში წარმოქმნილი NO დიფუნდირდება სისხლძარღვთა გლუვ კუნთებში და იწვევს მის რელაქსაციას. გარკვეული ხარისხით ერფ-ს მოქმედება მსგავსია სისხლძარღვთა კედლებში წარმოქმნილი პროსტაციკლინის მოქმედებისა, მაგრამ განსხვავევით ამ უკანასკნელიდან NO ეფექტურად აინჰიბირებს არა მარტო აგრეგაციას, ასევე სისხლძარღვთა ენდოთელიუმზე თრომბოციტებისა და ერითროციტების ადჰეზიასაც.
ერფ-ის აღმოჩენა და მის NO-თან იდენტიფიკაცია მნიშვნელოვანი მიგნებაა ნიტრატების სამკურნალო მოქმედების მექანიზმის გაგებაში. დადგენილია, რომ ორგანიზმში ორგანული ნიტრატები ნაწილობრივ გარდაიქმნებიან ნიტრიტებში და NO ჯგუფი გამოთავისუფლდება. ვარაუდობენ, რომ კორონარული (ასევე სხვა) სისხლძარღვების სპაზმი შესაძლებელია გარკვეულწილად განპირობებული იყოს ენდოთელიუმის მიერ ენდოგენური NO-ს არასაკმარისი წარმოქმნით ან მისი დესტრუქციის გაძლიერებით. ამ შემთხვევებში ორგანული ნიტრატები ავსებენ NO-ს რეზერვებს სისხლძარღვთა კედლებში. აზოტის ოქსიდი წარმოადგენს საკმაოდ არასტაბილურ ნაერთს, იგი სწრაფად ინაქტივირდება ორგანიზმში (6 – 50 წმ-ის განმავლობაში) ჟანგბადის რადიკალების ზემოქმედებით. ამიტომ სრულიად გამართლებულია სისხლძარღვთა გამაფართოვებელ ნიტრატებთან ერთად ანტიოქსიდანტების გამოყენება (ტოკოფეროლის აცეტეტი). ნიტრატების მოქმედება არ შემოიფარგელება კორონარულ სისხლძარღვებზე მათი გავლენით, ისინი იწვევენ ასევე სხვა (თავის ტვინის, პერიფერიული, მუცლის ღრუს) სისხლძარღვთა გაფართოვებასაც. გარდა ამისა, ისინი ახდენენ სპაზმოლიზურ მოქმედებას სანაღვლე გზების, კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის, შარდსაწვეთების, საშვილოსნოს, ბრონქების კუნთებზე. გარკვეულწილად, ამ ორგანოთა გლუვ კუნთებზე NO-ს ეფექტთან დაკავშირებული მოქმედება, არასაკმარისადაა ახსნილი.

გაფრთხილება!

საავტორო უფლებები
მასალა წარმოადგენს “ლალი დათეშიძის სამედიცინო ენციკლოპედიის” ნაწილს. საავტორო უფლებები დაცულია.

თემატურად მომიჯნავე სტატიები

ლიტერატურა
1. დათეშიძე ლალი, შენგელია არჩილ, შენგელია ვასილ. “ქართული სამედიცინო ენციკლოპედია”. თბილისი, 2005. “ტექინფორმის” დეპ. N: 1247. პროფ. თეიმურაზ ჩიგოგიძის რედაქციით.
2. დათეშიძე ლალი, შენგელია არჩილ, შენგელია ვასილ; “ქართული სამედიცინო ენციკლოპედია”. მეორე დეპო-გამოცემა. ჟურნალი “ექსპერიმენტული და კლინიკური მედიცინა”. N: 28. 2006. დეპ. პროფ. თეიმურაზ ჩიგოგიძის საერთო რედაქცით.

ბმულები: 1. ლალი დათეშიძის საავტორო ფარმაცევტული სკოლა 2. სამედიცინო ლიტერატურა 3. სამონასტრო ბაღები