როგორ უნდა მოიქცეს მამაკაცი წინამდებარე ჯირკვლის კიბოს დროს (ლოკალური, ლოკალურად გავრცობილი და გავრცობილი ფორმები) –ჰორმონალური მკურნალობა

წინამდებარე ჯირკვლის ონკოლოგიური დაავადება ძალზედ ხშირია და უკავია პირველი ადგილი თავისი სიხშირით. მამაკაცთა 16% ემუქრება ეს დაავადება. პროცენტულად მისი სიხშირე მკვეთრად მატულობს ასაკთან ერთად. 80 წლის ზემოთ მამაკაცთა 80% ჰისტოლოგიურად აღენიშნება ეს დაავადება.

წინამდებარე ჯირკვლის ონკოლოგიური დაავადება იყოფა სამ კლინიკურ სტადიად – ლოკალური, ლოკალურად გავრცობილი და გავრცობილი. ლოკალური ფორმა ითვალისწინებს რადიკალურ მკურნალობას – რადიკალური პროსტატექტომია, სხივური თერაპია, ბრაქითერაპია და სხვა. ამჯერად ჩვენ ვისაუბრებთ სამკურნალო ტაქტიკაზე – კერძოთ ჰორმონალურ მკურნალობაზე ლოკალურად გავრცობილ და გავრცობილი ფორმების დროს. ლოკალურად გავრცობილი ფორმა ითვალისწინებს დაავადების გავრცელებას წინამდებარე ჯირკვლის კაფსულის – გარსის გარეთ, პროცესის გავრცელებას და ჩაზრდას სათესლე ბუშტუკში ან ბუშტუკებში ორმხრივად, დაავადების გავრცელებას პროსტატის ირგვლივ ქსოვილებში – შარდის ბუშტის ყელში, სფინქტერში, სწორ ნაწლავში და რა თქმა უნდა ლიმფურ კვანძებში. გავრცობილი ფორმა ითვალისწინედს დაავადების შემდგომ გავრცელებას პირველ რიგში ძვლებში (კერძოთ ხერხემალი – ძირითადად წელის მალები, მენჯის ძვლები, ნეკნები და ა.შ.) და შედარებით იშვიათად შინაგანი ორგანოებში.

სამწუხაროდ ლოკალურად გავრცობილი და გავრცობილი ფორმების დროს რადიკალური ოპერაციული მკურნალობა შეუძლებელია. ამ ფორმების დროს მკურნალობა იწყება ჰორმონალური თერაპიის პირველი საფეხურით. ჰორმონალური მკურნალობას შეუძლია მხოლოდ დროებით დაავადების გაჩერება და შესაბამისად მისი პროგრესირების შეჩერება. ყოველთვის ისმის კითხვა თუ რამდენათ ეფექტურია ეს მკურნალობა, რამდენათ შესაძლებელია სიცოცლის გახანგრძლივება. ჩვენ მსოფლიო ლიტერატურაში მოვიძიეთ კვლევა რომელზე დაყრდნობით შეგვიძლია ვესაუბროთ პაციენტს. ეს კვლევა (Absolute prostate-specific antigen value after androgen deprivation is a strong independent predictor of survival in new metastatic prostate cancer – data from Southwest Oncology Group Trial 9346. J Clin Oncol 2006: 24: 3984-90)მოიცავდა 1395 პაციეტს. კვლევის შედეგმა აჩვენა რომ PSA – ას მაჩვენებალი ჰორმონალური მკურნალობის მე – 7 თვეზე არის სიცოცხლის ხანგრძლივობის მაჩვენებელი. კერძოდ, თუ 7 თვის თავზე PSA – ას მაჩვენებელი იქნებოდა > 4 ნგ/მლ, < 4 ნგ/მლ და < 0,2 ნგ/მლ სიცოცხლის ხანგრძლივობის საშუალო მაჩვენებელმა შეადგინა 13, 44 და 74 თვე შესაბამისად.

ჰორმონალური მკურნალობა გულისხმობს მამაკაცის ჰორმონების რაოდენობის დაქვეითებას სისხლში. დაავადების საწყის ფორმებში ეს ჰორმონები განაპირობებენ ონკოლოგიური უჯრედების ზრდას, გამრავლებას და შესაბამისად პროგრესირებას. მამაკაცის ჰორმონების 85 – 90% შეადგენს ტესტოსტერონი რომელიც გამომუშავდება სათესლე ჯირკვლებში. 10 – 15% მამაკაცის ჰორმონებისა წარმოიქმნება თირკმელზედა ჯირკვლებში. ტესტოსტერონი გარდაიქმნება დიჰიდროტესტოსტერონათ რომელიც 100 ჯერ უფრო აქტიურია. შესაბამისად სწორედ დიჰიდროტესტოსტერონი უნდა მოვარიდოთ ონკოლოგიურ უჯრედებს ან გავაჩეროთ მისი წარმოების გზები. ანალოგიურად დიჰიგროტესტოსტერონის მსგავსი მაღალაქტიური ჰორმონები წარმოიშვება თირკმელზედა ჯირკვლებში. ტესტოსტერონის შემცირება სისხლში შესაძლებელია სათესლე ჯირკვლების ამოკვეთით – ქირურგიული კასტრაცია. ეს ოპერაცია ფსიქოლოგიურად შეიძლება იყოს მიუღებელი მამაკაცებისათვის.

ანალოგიური შედეგი შესაძლებელია მიღწეული იქნას სპეციალური ნემსებით – მედიკამენტოზური კასტრაცია. ოპერაციის შემდეგ მკვეთრად ეცემა ტესტოსტერონის დონე სისხლში რამაც შესაძლებელია გამოიწვიოს ალები, გულსისხლძარღვთა დაავადებების პროგრესირება, ძვლებიდან კალციუმის დაკარგვა, ფსიქოლოგიური დარღვევები და ა.შ. ნემსების შემდეგ აღნიშნული გვერდითი მოვლენები ნაკლებათ არის გამოხატული. მათი უკუგანვითარება შესაძლებელია ჰორმონალური მკურნალობის დროებით შეჩერების დროს (არსებობს ჰორმონალური მკურნალობის წყვეტილი სქემები, რომლის ეფექტურობა მთელ რიგ შემთხვევაში არ ჩამოუარდება მუდმივ ჰორმონალურ მკურნალობას). უნდა გვახსოვდეს რომ ნებისმიერი დაავადების მკურნალობის დროს უნდა გვახსოვდეს მამაკაცის ცხოვრების ხარისხი, შევამციროთ გვერდითი მოვლენების ინტენსივობა, რასაც ყოველთვის ექცევა დიდი ყურადღება დასავლეთის ქვეყნებში.

ჰორმონალური მკურნალობის შემდეგი ნაბიჯია ქირურგიული ან მედიკამენტოზური კასტრაციის შემდეგ დარჩენილი ტესტოსტერონის დიჰიდროტესტოსტერონათ გარდაქვნის მაქსიმალური შეზღუდვა, რაც მიიღწევა სპეციალური მედიკამენტების გამოყენებით.
შემდეგი ნაბიჯია წარმოქმნილი დიჰიდროტესტოსტერონის და მამაკაცის ჰორმონების სხვა აქტიური მეტაბოლიტების შეღწევის შეჩერება ონკოლოგიურ უჯრედებში რაც ასევე მიიღწევა სპეციალური მედიკამენტების გამოყენებით.
რამდენადაც არ უნდა იყოს გასაკვირვი, მამაკაცის ირგანიზმში ტესტოსტერონი შეიძლება გარდაიქმნას ესტროგენათ – ქალის სასქესო ჰორმონი, რომელიც აქტიურად განაპირობებს ონკოლოგიური უჯრედების პროგრესირებას განსაკუთრებით ძვლებში არსებულ მეტასტაზებში. ამ პროცესს ხელს უწყობს ხელოვნურად დაწეული ტესტოსტერონის დონე ჰორმონალური მკურნალობის დროს. არსებობს მედიკამენტები რომლებიც აფერხებენ ტესტოსტერონის გარდაქმნას ესტროგენში და ამ აკანასკნელის შეღწევას უჯრედში. ამიტომ ამ პრეპარატების დანიშვნას განსაკუთრებული როლი ენიჯება ძვლებში არსებული მეტასტაზების დროს.
აქვე გვინდა გაუსვათ ხაზი, და ეს ყოველთვის უნდა გვახსოვდეს რომ ჰორმონალური მკურნალობა, რომელიც იწვევს ტესტოსტერონის დონის დაქვეითებას განაპირობებს ონკოლოგიური უჯრედების მიერ ტესტოსტერონის მიმართ დამოკიდებულების დაკარგვას. ამ მომენტის შემდეგ კლასიკური ჰორმონალური მკურნალობა კარგავს თავის ძალას. ძვლებში მეტასტაზების არსებობის შემთხვევაში ეს პროცესი ვითარდება ჰორმონალური მკურნალობის 3 – 4 წლის შემდეგ. ამის მერე ნაჩვენებია ქიმიოთერაპია, რომლის ეფექტი სამწუხაროთ პირობითია.
მრავალი კვლევით ნაჩვენებია რომ მუდმივი ჰორმონალური მკურნალობა უფრო მალე იწვევს ონკოლოგიური უჯრედების მიერ დამოკიდებულების დაკარგვას ტესტოსტერონის მიმართ. მუდმივი ჰორმონალური მკურნალობა მიიღწევა ქირურგიული კასტრაციით. იმისათვის რომ მაქსიმალურად დროში იქნეს გადაწეული ონკოლოგიური უჯრედების მიერ დამოკიდებულების დაკარგვა ტესტოსტერონის მიმართ შემუშავებული იქნა ჰირმონალური მკურნალობის წყვეტილი ფორმები, რომლებიც შესდგება მკურნალობის და შესვენების ციკლებიდან. შესაბამისად ქირურგიული კასტრაცია თავისთავად გამორიცხავს ჰორმონალური მკურნალობის წყვეტილ ფორმას. ჰორმონალური მკურნალობის წყვეტილი ფორმის მკურნალობის პირველი ციკლი შეადგენს 7 თვეს (ჩვენ უკვე ზემოთ ვახსენეთ ეს კვლევა). იმის მიხედვით თუ რა ნიშნულამდე იწევს PშA ჩვენ შეგვიძლია ვივარაუდოთ მამაკაცის საშუალო სიცოცხლის ხანგრძლივობა ამ მომენტიდან. სასურველია რომ PშA- ას შემცირებამ 7 თვის თავზე შეადგინოს საწყისი ნიშნულის 95%. ამის შემდეგ იწყება შესვენების ციკლი, რომლის ხანგრძლივობა ძალზედ მერღეობს, თუმცა სასურვალია რომ ის რაც შეიძლება ხანგრძლივი იყოს. იმისათვის რომ მაქსიმალურად გავახანგრძლივოდ სასურველია და ეს დამტკიცებულია 5 α რედუქტაზას ინჰიბიტორის დამატება. მაგალითად შცჰოლზ-ის კვლევაში ამ პრეპარატის დამატებამ გაახანგრძლივა შესვენების ციკლი საშუალოდ 31 თვით, ხოლო როდესაც ეს პრეპარატი არ იქნა დამატებული ამ პერიოდმა შეადგინა მხოლოდ 15 თვე. შესვენაბის პირველი ციკლის ხანგრძლივობა ასევე დამოკიდებულია საწყის PSA – აზე. თუ საწყისი PSA იყო < 10, 10 – 20 და > 20 ნგ/მლ შესვენების პირველმა ციკლმა შეადგინა 91, 65 და 39 თვე შესაბამისად. ეს კვლევა იქნა ნაწარმოები კანადაში 2006 წლისათვის, ხოლო ჰორმონალური მკურნალობის პირველმა ციკლმა შეადგინა 9 თვე. შესვენების ციკლის შეწყვეტის და მკურნალობის შემდეგი წიკლის დაწყების ჩვენებათ ითვლება PSA – ას გაზრდა 10 ნგ/მლ – მდე. შესვენების ციკლის ხანგრძლივობა კლებულობა ციკლიდან ციკლამდე. მე – 4 ციკლისათვის შესვენების ხანგრძლივობა მცირდება 23 – 29 კვირამდე მიუხედავათ საწყისი PSA – ას ნიშნულისა. ეს შემცირება მიუთითებს თანდათან ონკოლოგიური უჯრედების მიერ დამოკიდებულების დაკარგვაზე ტესტოსტერონის მიმართ. სამწუხაროდ ეს პროცესი გარდუვალია, მაგრამ ამგვარი მიდგომით ჩვენ შეგვიძლია მისი გადავადება. შესვენების ციკლის დროს ყოველ 3 თვეში უნდა მოხდეს PSA და ტესტოსტერონის რაოდენობის განსაზღვრა სისხლში, ხოლო ყიველ 6 თვეში სრული კლინიკური გამოკვლევა რამეთუ დროულად იქნეს დადგენილი დაავადების პროგრესირება და შეიცვალოს მკურნალობის თაქტიკა.
შესაძლებელია გაჩნდეს კითხვა თუ რა მოხდება რომ საერთოდ არავითარი მკურნალობა არ ჩავატაროდ. მკურნალობის გარეშე მამაკაცის დატოვება სავსებით შესაძლებელია, მაგრამ მხოლოდ მკაცრად შერჩეული კრიტერიუმების თანახმად. მკურნალობის გადავადება დაუშვებელია ძვლებში არსებულ მეტასტაზების შემთხვევაში. ეს მიუთითებს შორს წასულ შემთხვევაზე და დაავადების სწრაფად პროგრესირებაზე. მკურნალობის გადავადება არ შეიძლება თუ გლისონის ჯამი აღემატება შვიდსს. EORTC 30891 კვლევის თანახმად (გამოქვეყნებულია 2006 წელს) ჰორმონალური მკურნალობის გადავადება არ არის სასურველი თუ საწყისი PშA აღემატება 50 ნგ/მლ ან PSA – ას მაჩვენებლის გაორმაგების დრო ნაკლებია 12 თვეზე. მეორე კვლევის თანახმად EORTC 30902 (გამოქვეყნებულია 2006 წელს) ჰორმონალური მკურნალობის დაწყება აუცილებელია თუ PSA > 20 ნგ/მლ, ხოლო მამაკაცის ასაკი < 70 წელზე ან თუ PSA > 50 ნგ/მლ, ხოლო მამაკაცის ასაკი > 70 წელზე.
სავსებით დასაშვებია ის ფაქტი, რომ უკვე მომართვის მომენტში მამაკაცს ჰქოდეს დაკარგული ონკოლოგიური უჯრედების მიერ დამოკიდებულება ტესტოსტერონის მიმართ. წინასწარ ამის განსაზღვრა თითქმის შეუძლებელია და ეს დასტურდება იმით რომ მიუხედავათ დაწყებული ჰორმონალური მკურნალობისა შედეგი არ არის, PSA არ კლებულობს ან პირიქით მატულობს, მეტასტაზების მოცულობა იზრდება. ამ მამაკაცების მკურნალობა ტრადიციულად იწყება ქირურგიული კასტრაციით რისი შედეგი თავიდანვე განწირულია. რამეთუ ავიცილოთ ამგვარი შემთხვევები სასურველია ყველა შემთხვევაში დავიწყოთ მედიკამენტოზური ჰორმონალური მკურნალობა და რამოდენიმე თვის თავზე მიღებული შედეგით გადავწყვიტოთ შემდგომი სამკურნალო ტაქტიკა.
სამწუხაროთ მამაკაცები უმეტეს წილად მოგვმართავენ გაძნელებული მოშარდვის გამო და მათთვის სრულებით მოულოდნელად დგინდება წინამდებარე ჯირკვლის ონკოლოგიური დაავადება. გაძნელებული მოშარდვის მიზეზია ონკოლოგიური ქსოვილების ან პარალელურად არსებული ადენომას ზეწოლა შარდსადენ მილზე. მოშარდვის აღდგენის მიზნით შესაძლებელია გაკეთდეს წინამდებარე ჯირკვლის ტური (განმეორებითი ოპერაციის სიხშირე შეადგენს 25%). შესაძლებელია შარდსადენ მილში პროსტატულ ნაწილში მოთასდეს სპეციალური სტენტი, რომელიც აჩერებს ქსოვილების ზეწოლას შარდსადენ მილზე და იცავს მამაკაცს შარდის შეკავებისგან. თუ ოპერაცია შეუძლებელია შარდის ბუშტში იდგმება ბოქვენის ზედა კათეტერი. დროებითი შედეგი შეიძლება იქნას მიღწეული α ბლოკერების გამოყენებით. ონკოლოგიურმა ქსოვილებმა შეიძლება გამოიწვიოს ზეწოლა შარსაწვეთებზე, რის გამოც აუცილებელი ხდება გარედან მილების ჩადგმა თირკმლებში.