მკურნალობა უცხოეთში


ფარისებრი ჯირკვალი glandula thyroidea

არჩილ შენგელია, ლალი დათეშიძე 

ფარისებრი ჯირკვალიფარისებრი ჯირკვალი (glandula thyroidea) – შინაგანი სეკრეციის ჯირკვალი, რომელიც გამოიმუშავებს ჰომეოსტაზის შენარჩუნებისთვის აუცილებელ ჰორმონებს.

ფარისებრი ჯირკვალი – გამოკვლევის მეთოდები. ფარისებრი ჯირკვლის პათოლოგიით დაავადებულთა გამოკვლევა მოიცავს მისი (ჯირკვლის) ფუნქციური აქტივობის შეფასების კლინიკურ და ლაბორატორიულ მეთოდებს, აგრეთვე ჯირკვლის სტრუქტურის გამოკვლევის ოპერაციამდელ მეთოდებს. ფარისებრი ჯირკვლის პალპაციით ხდება მისი ზომის, კონსისტენციის და კვანძოვანი ჩანართების არსებობა–არარსებობის განსაზღვრა. სისხლში ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონების განსაზღვრის ყველაზე ინფორმაციულ ლაბორატორიულ მეთოდს წარმოადგენს რადიოიმუნოლოგიური მეთოდი, რომელიც კეთდება სტანდარტული ტესტ–მოწყობილობების მეშვეობით. ფარისებრი ჯირეკვლის ფუნქციური მდგომარეობის განსაზღვრა ხდება 131I ან 99mTc-ის შთანთქვის მიხედვით. ფარისებრი ჯირკვლის სტრუქტურის შეფასების მეთოდებს მიეკუთვნებიან კომპიუტერული ტომოგრაფია, ულტრაბგერითი დიაგნოსტიკა, რადიონუკლიდური სკანირება და სცინტიგრაფია, რომლებიც იძლევიან ინფორმაციას ჯირკვლის ტოპოგრაფიის, ზომების შესახებ, აგრეთვე მისი სხვადასხვა უბნების მიერ რადიოფარმაცევტული პრეპარატის დაგროვების ხასიათზე; აგრეთვე პუნქციური (ასპირაციული) ბიოფსია ბიოპტატის შემდგომი მიკროსკოპიული გამოკვლევით.

ფარისებრი ჯირკვალის პათოლოგიები. ფარისებრი ჯირკვლის კლინიკური გამოვლინებები განპირობებულია თირეოიდული ჰორმონების პროდუქციის სიჭარბით ან უკმარისობით, კალციტონინის და პროსტაგლანდინების ჭარბი პროდუქციით (მაგ., მედულარული კარცინომის – კალციტონინმაპროდუცირებელი სიმსივნე), აგრეთვე გადიდებული ფარისებრი ჯირკვლით კისრის ქსოვილებზე და ორგანოებზე ზეწოლის სიმპტომებით ჰორმონების პროდუქციის დარღვევის გარეშე (ეუთირეოზი).

გამოყოფენ ფარისებრი ჯირკვლის გადიდების ხუთ ხარისხს: 0 ხარისხი – ჯირკვალი არ მოჩანს და პალპაციით მისი გასინჯვა ვერ ხერხდება; I ხარისხი – ყლაპვის დროს მოჩანს ჯირკვლის ყელი, რომელიც ისინჯება პალპაციით, ან პალპაციით ისინჯება ფარისებრი ჯირკვლის ერთ–ერთი წილი და მისი ყელი; II ხარისხი – პალპაციით ისინჯება ორივე წილი, თუმცა დათვალიერებისას კისრის კონტურები უცვლელია; III ხარისხი – ფარისებრი ჯირკვალი გადიდებულია ორივე წილის და ყელის ხარჯზე, დათვალიერებისას მოჩანს კისრის წინა ზედაპირზე არსებული გასქელების სახით (სქელი კისერი); IV ხარისხი – ჩიყვი დიდი ზომისაა, არც თუ იშვიათად, ასიმეტრიული, აღინიშნება მეზობელ კისრის ქსოვილებზე და ორგანოებზე ზეწოლის სიმპტომები; V ხარისხი – ჩიყვი ძალიან დიდი ზომისაა.

განვითარების მანკები. ფარისებრი ჯირკვლის აპლაზია ძალიან იშვიათად გვხვდება, განპირობებულია თირეოიდული ქსოვილის ემბრიონული ჩანასახის დიფერენცირების დარღვევით; ვლინდება ადრეული ბავშვობის ასაკში მძიმე თანდაყოლილი ჰიპოთირეოზის კლინიკური სურათის საფუძველზე. ფარისებრი ჯირკვლის თანდაყოლილი ჰიპოპლაზია ვითარდება დედის ორგანიზმში იოდის ნაკლებობის შედეგად, კლინიკურად ვლინდება კრეტინიზმით და ბავშვის ფიზიკური განვითარების შეფერხებით. ორივე პათოლოგიური მდგომარეობის მკურნალობის ძირითად სახეს წარმოადგენს ჩანაცვლებითი ჰორმონოთერაპია. ენა–ფარისებრი სადინრის შენარჩუნების შემთხვევაში ხშირად ყალიბდება შუასაყრის კისტები და კისრის ფისტულები, აგრეთვე ენის ძირის ჩიყვი, რომელიც საჭიროებს ოპერაციული გზით მოცილებას. შუასაყარში ფარისებრი ჯირკვლის ჩანასახის გადანაცვლება იწვევს მკერდი ძვლისუკანა ჩიყვის ან სიმსივნის განვითარებას. მათი ჩამოყალიბების წყაროები აგრეთვე შეიძლება იყოს ტრაქეის, ხორხის, მიოკარდიუმის, პერიკარდიუმის კედელში დისტოპირებული თირეოიდული ქსოვილის კერები.

ფარისებრი ჯირკვლის დაზიანებები გვხვდება ძალიან იშვიათად, ჩვეულებრივ ისინი შერწყმულნი არიან კისრის სხვა ორგანოების ტრავმებთან. როგორც წესი, დაზიანებები ღიაა; თან სდევთ დიდ მოცულობის სისხლდენების განვითარება, რაც საჭიროებს გადაუდებელ ქირურგიულ ჩარევას. დახურული დაზიანებები გვხვდება კისერზე ზეწოლის (მაგ., სუიციდის მცდელობის დროს თოკის მარყუჟით) შემთხვევებში და ვლინდება ჰემატომების ჩამოყალიბებით.

ფარისებრი ჯირკვლის დაავადებები. ფარისებრი ჯირკვლის დაავადებებს შორის ყველაზეფარისებრი ჯირკვალი გავრცელებულია დიფუზური ტოქსიკური ჩიყვი და აუტოიმუნური თირეოიდიტი, რომლებიც განიხილებიან როგორც ტიპიური აუტოიმუნური დაავადებები მსგავსი პათოგენეზით, მაგრამ განსხვავებული კლინიკური სურათით, რომლებიც ძალიან ხშირად აღენიშნებათ სისხლით ნათესავებს. ფარისებრი ჯირკვლის ინფექციურ–ანთებითი დაავადებების ჯგუფს აერთიანებს განსხვავებული კლინიკური გამოვლინებების მქონე პათოლოგიური მდგომარეობები, რომლებიც ხასიათდებიან საერთო სიმპტომებით, რაც დაკავშირებულია მეზობელ ქსოვილებზე და ორგანოებზე ზეწოლასთან.

ფარისებრი ჯირკვლის სიმსივნეები. ფარისებრი ჯირკვლის დამახასიათებელ კეთილთვისებიან ეპითელურ სიმსივნეებს მიეკუთვნებიან სხვადასხვა ჰისტოლოგიური შენების ადენომები. ადენომების კლინიკური გამოვლინება ეფუძნება პალპატორულად ფარისებრ ჯირკვალში მკვეთრი კონტურების და გლუვი ზედაპირის მქონე სიმსივნური წარმონაქმნის განსაზღვრას, რომელიც დროთა განმავლობაში ნელა მატულობს ზომებში. ამასთან. კისრის ლიმფური კვანძები ინტაქტურია, ჯირკვლის ფუნქცია უხშირესად შეუცვლელია. ამბულატორიულ–პოლიკლინიკურ პირობებში ფარისებრი ჯირკვლის კეთილთვისებიანი სიმსივნეების დიაგნოსტირებისთვის, პალპაციიის გარდა, დიდი მნიშვნელობა ენიჭება ჯირკვლის სკანირებას, ულტრაბგერით გამოკვლევას პუნქტატის შემდგომი ციტოლოგიური გამოკვლევით. მკურნალობის ძირითადი პრინციპი მდგომარეობს ფარისებრი ჯირკვლის წილის მოცილებაში, სადაც მდებარეობს სიმსივნე (ჰემითირეოიდექტომია). ადენომების ქირურგიული მკურნალობის შემდეგ პროგნოზი კეთილსაიმედოა.

ფარისებრი ჯირკვლის ავთვისებიანი სიმსივნეები უხშირესად წარმოდგენილნი არიან კიბოს სხვადასხვა ფორმებით და შეადგენენ ყველა ავთვისებიანი ახალწარმონაქმნების 0,5–2,2%. ფარისებრი ჯირკვლის სხვა სახის ავთვისებიანი სიმსივნეები იშვიათად გვხვდებიან. კიბოსწინარე დაავადებებს მიეკუთვნებიან კვანძოვანი და შერეული ჩიყვი, აგრეთვე ფარისებრი ჯირკვლის ადენომები. ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს განვითარებას ხელს უწყობს ჰიპოფიზის თირეოტროპული ჰორმონის სეკრეციის მაღალი დონე (უხშირესად აღენიშნებათ ჩიყვის ენდემურ ზონებში მცხოვრებ ადამიანებს) და ბავშვობის ან ყვაწვილობის პერიოდში დიაგნოსტიკური ან სამკურნალო მიზნით თავის, კისრის და შუასაყრის მიდამოების რენტგენოლოგიური ან სხვა სახის დასხივება. ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს განვითარებაში განსაკუთრებული მნიშვნელობა ენიჭება აღნიშნული მოდამოების გარეგანი დასხივების შერწყმას იოდის ინკორპორირებული რადიონუკლიდებით შინაგან დასხივებასთან (რადიოაქტიური ნივთიერებებით გარემოს დაბინძურების დროს).

კლინიკურად ფარისებრი ჯირკვლის კიბო ჩვეულებრივ მიმდინარეობს ორი ვარიანტით. ხშირად აღინიშნება ფარისებრ ჯირკვალში სიმსივნის არსებობა და რეგიონალური (კისრის წინა–გვერდითი ნაწილების, ლავიწზედა და ლავიწქვეშა, აგრეთვე შუასაყრის წინა–ზედა ნაწილის ლიმფური კვანძები) და შორეული (ფილტვებში, ძვლებში და სხ.) მეტასტაზების არსებობა (ან არარსებობა). ჯირკვლის პალპაციით აღინიშნება მკვრივი, ხორკლიანი, ზოგჯერ ნაკლებად მოძრავი სიმსივნე, რომელიც დროთა განმავლობაში იწვევს ხმის შეცვლას, სუნთქვის ან ყლაპვის დარღვევას. მეორე კლინიკური ვარიანტის დროს, პალპაციით, აგრეთვე გამოკვლევის რადიონუკლიდური და ულტრაბგერითი მეთოდებით სიმსივნის აღმოჩენა, მისი მცირე ზომების გამო, ვერ ხერხდება (ფარისებრი ჯირკვლის ”ფარული კიბო”); წინა პლანზე გამოდის მეტასტაზების არსებობა რეგიონალურ ლიმფურ კვანძებში და/ან დაშორებულ ორგანოებში. განსაკუთრებით გამოსაყოფია მაღალდიფერენცირებული ფოლიკულური კიბო (ავთვისებიანი ადენომა, ლანგჰანსის მეტასტაზირებადი სტრუმა, ანგიოინვაზიური ადენომა), რომელსაც, შედარებით მომწიფებული აგებულების ფონზე, გააჩნია ინვაზიური ზრდის და მეტასტაზირების უნარი.

ხანგრძლივად არსებული ჩიყვის ან ადენომის არსებობის შემთხვევაში ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს დიაგნოსტირება რთულია; აღნიშნული პათოლოგიების გაავთვისებიანების წამყვანი ნიშნებია მათი გადიდება, გამკვრივება, ხორკლიანობის გაჩენა, ხოლო შემდეგ ჯირკვლის მოძრაობის უნარის შეზღუდვა. საბოლოო დიაგნოზის დასმა ხდება მხოლოდ ჰისტოლოგიური ან ციტოლოგიური გამოკვლევის შემდეგ. ”ფარული კიბოს” შემთხვევაში კალციტონინის დონის განსაზღვრასთან ერთად (მედულარული კიბო), დიაგნოსტიკის საბოლოო ეტაპს წარმოადგენს ჯირკვლის გაშიშვლება და ფართო რევიზია. ფარისებრი ჯირკვლის სიმსივნეების დიფერენციალური დიაგნოზი ეფუძნება კლინიკურ და რენტგენოლოგიურ მონაცემებს, ჯირკვლის სკანირების, ულტრაბგერითი გამოკვლევის და კომპიუტერული ტომოგრაფიის, სიმსივნის დამიზნებითი ბიოფსიის (პუნქტატის შემდგომი ციტოლოგიური კვლევით) შედეგებს.

მკურნალობა ქირურგიულია – ჰემითირეოიდექტომია, ფარისებრი ჯირკვლის სუბტოტალური რეზექცია და თირეოიდექტომია. კისრის არეში რეგიონალური მეტასტაზების არსებობის შემთხვევაში კეთდება კისრის ქსოვილების ფასციალურ–ფუტლიარული ამოკვეთა. ადგილობრივად ოპერაბელური კიბოს დროს შორეული მეტასტაზების არსებობის პირობებში ნაჩვენებია თირეოიდექტომია რადიოაქტიური იოდით შემდგომი მკურნალობით.

კიბოს დიფერენცირებული ფორმების (ფოლიკულური და პაპილარული) შემთვევაში პროგნოზი კეთილსაიმედოა, ხოლო სხვა ფორმების შემთხვევაში – არაკეთისსასურველი. ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს პროფილაქტიკა პირველ რიგში მიმართულია ჩიყვის და კეთილთვისებიანი სიმსივნეების მკურნალობისკენ, ბავშვებში და მოზარდებში ფარისებრი ჯირკვლის მიდამოს რენტგენული დასხივებისგან და სხივური თერაპიისგან თავის არიდება, საკვებთან და წყალთან ერთად ორგანიზმში იოდის რადიონუკლიდების მოხვედრისგან თავი აცილება. ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს ადრეულ გამოვლინების კუთხით დიდი როლი ენიჭება ჩიყვის სხვადასხვა ფორმებით დაავადებულების დისპანზერიზაციას და მათ ქირურგიულ მკურნალობას, აგრეთვე ფარისებრი ჯირკვლის მედულარული კიბოთი დაავადებულების სისხლით ნათესავების გამოკვლევას, განსაკუთრებით სიპლის სინდრომის და ლორწოვანი გარსების ნევრინომების სინდრომის (შერწყმული ენდოკრინული ჯირკვლების ადენომატოზთან) შემთხვევებში.

ფარისებრ ჯირკვალზე ოპერაციები კეთდება როგორც ადგილობრივი ანესთეზიით, აგრეთვე ინტუბაციური ნარკოზით. თირეოტოქსიკოზით ფარისებრი ჯირკვალიდაავადებულები ოპერაციამდე საჭიროებენ სპეციალურ წინასაოპერაციო მომზადებას. ფარისებრი ჯიკვალზე ოპერაციების დროს ყველაზე მოსახერხებელი მიდგომა არის განივი, რკალისებური განაკვეთი კისრის წინა ზედაპირზე მკერდის საუღლე ფოსოდან 1–1,5 სმ–ით მაღლა. ჩიყვის მკერდუკანა ფორმების მოცილებაც ხშირად შესაძლებელია აღნიშნული მიდგომის გამოყენებით, თუმცა ზოგჯერ საჭიროებს თორაკოტომიას (ისევე როგორც მკერდის შიგნითა ჩიყვის შემთხვევაში).

ფარისებრ ჯირკვალზე ჩატარებული თითოეული ოპერაციის ძირითად მახასიათებელ წარმოადგენს ჩარევის მოცულობა და თირეოიდული ქსოვილის მოცილების ხერხი (მეთოდი). განასხვავებენ ინტრაკაფსულარულ, ინტრაფასციალურ და ექსტრაფასციალურ მეთოდებს. ინტრაკასფულარული მათოდი ჩვეულებრივ გამოიყენება ჯირკვლის ქსოვილის მაქსიმალურად შენარჩუნების მიზნით ფარისებრი ჯირკვლიდან კვანძების ენუკლეაციის დროს. ფარისებრი ჯირკვლის ინტრაფასციალური გამოყოფა გამოიყენება ჩიყვის ყველა ფორმის დროს, ამასთან არ ხდება ხორხის შებრუნებითი ნერვების ტოტების შესაძლო ტრავმატიზაცია და შენარჩუნებულია პარათირეოიდული ჯირკვლები, რომლებიც განლაგებულნი არიან კისრის მე–4 ფასციის ვისცერული ფურცლის გარეთ (იშვიათად შიგნით), რომლის ფარგლებშიც კეთდება ოპერაცია. ზოგჯერ, აღნიშნულ მეთოდს ემატება  არტერიების გადაკვანძვა სიგრძეზე. ესტრაფასციალური მეთოდი კეთდება მხოლოდ ონკოლოგიურ პრაქტიკაში და, როგორც წესი, გულისხმობს ფარისებრი ჯირკვლის მაგისტრალური არტერიის ლიგირებას.

ფარისებრი ჯირკვალიოპერაციული ჩარევის მოცულობა დამოკიდებულია პათოლოგიური პროცესის ხასიათზე და ლოკალიზაციაზე, პათოლოგიური კერის სიდიდეზე და მოსაცილებელი ქსოვილის მოცულობაზე. ყველაზე ხშირად გამოიყენება ფარისებრი ჯირკვლის ერთი ან ორივე წილის ნაწილობრივი, სუბტოტალური რეზექცია და ექსტირპაცია (სრული მოცილება). ნაწილობრივი რეზექცია გამოიყენება მცირე ზომის კვენძოვანი კეთილთვისებიანი ჩიყვის დროს, ამასთან შენარჩუნებულია რეზეცირებული წილის (წილების) დაახლოებით ნახევარი. სუბტოტალური რეზექცია გულისხმობს თითოეულ წილში 4–დან 8 გრ–მდე ჯირკვლის ქსოვილის დატოვებას (ჩვეულებრივ ტრაქეის გვერდით ზედაპირებზე ხორხის აღმავალი ნერვების და პარათირეოიდული ჯირკვლების მდებარეობის ადგილებში). მსგავსი სახის ოპერაციული ჩარევა გამოიყენება ჩიყვის ნებისმიერი ფორმის შემთხვევაში თირეოტოქსიკოზით დაავადებულებში, აგრეთვე კვანძოვანი და მრავალკვანძოვანი ეუთირეოიდული ჩიყვების დროს, რომელთაც უკავიათ ფარისებრი ჯირკვლის თითქმის მთელი წილი. ექსტირპაცია, როგორც წესი, გამოიყენება ფარისებრი ჯირკვლის ავთვისებიანი ახალწარმონაქმნების დროს; აღნიშნულ ოპერაციას, პროცესის სტადიის და ლოკალიზაციის მიხედვით, შეიძლება დაემატოს ჯირკვლის მიმდებარე კუნთების მოცილება, გარეთა და შიგნითა საუღლე ვენების მოცილება მიმდებარე ქსოვილებთან ერთად, რომლებიც შეიცავენ ლიმფურ კვანძებს.

ფარისებრ ჯირკვალზე ჩატარებული ოპერაციების შემდეგ განვითარებული შესაძლო გართულებებიდან უნდა აღინიშნოს ხორხის შებრუნებითი ნერვების პარეზი და ჰიპოპარათირეოზი, აგრეთვე მეორადი სისხლდენების განვითარება ადრეულ პოსტოპერაციულ პერიოდში.

გვერდზე წარმოდგენილი მასალები ზოგადი საინფორმაციო და ლიტერატურაში გზამკვლევის დანიშნულებისაა. ისინი გამოცემა–გავრცელების მომენტისათვის შეიძლება შეიცავდნენ მოძველებულ ან არაზუსტ ინფორმაციას. გვერდ – სტატიის მასალების გამოყენება უშუალოდ მკურნალობის პროცესის დასაგეგმად დაუშვებელია.
გვერდ–სტატია, მისი საძიებო და ლინკების სისტემები, რამდენიმე იტერაციად მზადდებოდა 1997 წლიდან. პირველი ვერსიები განთავსებულია ნაშრომებში [1], [2]. გვერდ–სტატიაზე მუშაობდნენ: ლალი დათეშიძე (1997 წლიდან), არჩილ შენგელია (2007 წლიდან). სტატიის პირველი ვერსია მომზადებულია [3]–ის ბაზაზე. სტატიის 2008 წლის რედაქცია მოამზადა მანანა კიკნაძემ.
წყაროები და ლიტერატურა:
1. დათეშიძე ლალი, შენგელია არჩილ, შენგელია ვასილ ”ქართული სამედიცინო ენციკლოპედია”. თბილისი, 2005. “ ტექინფორმის” დეპონენტი N: 1247. თეიმურაზ ჩიგოგიძის რედაქციით.
2. დათეშიძე ლალი, შენგელია არჩილ, შენგელია ვასილ; “ქართული სამედიცინო ენციკლოპედია”. მეორე დეპო–გამოცემა. ჟურნალი “ექსპერიმენტული და კლინიკური მედიცინა” . N: 28. 2006. დეპონენტი პროფესორ თეიმურაზ ჩიგოგიძის საერთო რედაქციით. სარედაქციო კოლეგია: ჭუმბურიძე ვახტანგ, კორძაია დიმიტრი, მალაზონია მარინა, ვაჭარაძე კახა, ტყეშელაშვილი ბესარიონ.
3. “დიდი სამედიცინო ენციკლოპედია” 1983; რუსულ ენაზე.
4. “ანატომიური ენციკლოპედია”. მომზადებული ლალი დათეშიძის პროექტის “ქართული ელექტრონული სამედიცინო ენციკლოპედია” ფარგლებში.

 ორგანოთა პათოლოგიები, კვლევის მეთოდები

________________________________________________

Comments are closed.

nostalgia

დარგობრივი საიტები

vaka