ქირურგიული ოპერაციები, გულის სარქვლოვანი დაავადებების მქონე პაციენტებში

 ჩავატაროთ თუ არა ქირურგიული ოპერაციები გულის სარქვლოვანი დაავადებების მქონე პაციენტებში?

არაკარდიული ქირურგიული ოპერციების ჩატარების დროს ხშირად დიდი პრობლემები იქმნება იმის გამო, რომ პაციენტს აქვს გულის მანკი, რაც დიდ საშიშროებას ქმნის ოპერაციის დროს სხვადასხვა გართულებებისა და სიკვდილის განვითარებისა. ამ საკითხზე სხვადასხვა ქირურგის აზრი ინდივიდუალურია და ზოგჯერ კარდიოლოგთან შეუთანხმებელია. სტატიაში გთავაზობთ აღნიშნულ საკითხზე, ევროპის გამოცდილებაზე დაყრდნობით მიღებულ რეკომენდაციებს.   ავტორი :დოქტორი დავით მალიძე. საავტორო უფლებები დაცულია. სტატიის გადასაბეჭდად მიმართეთ http://www.medgeo.net/2013/12/09/consultacia-10/ >>>

არაკარდიოლოგიური ქირურგიული ოპერაცია, გულის მანკები

პაციენტებს გულის სარქვლოვანი დაავადებებით, არაკარდიალური ქირურგიული ოპერაციების დროს  გააჩნიათ კარდიოლოგიური გართულებების მაღალი რისკი, ამიტომ ძალიან დიდი მნიშვნელობა ენიჭება სარქვლოვანი პათოლოგიის დიაგნოსტიკას ექოკარდიოგრაფიის საშუალებით და მათი დაზიანების ხარისხის და მოსალოდნლი გართულებების  კლინიკურ შეფასებას.

ქირურგიული ოპერაციის ჩატარების რეკომენდაციები გულის სარქვლოვანი დაავადების დროს

•     არა კარდიოლოგიური ქირურგიის ჩატარებამდე, გულის მძიმე სარქვლოვანი დავადებების მქონე პაციენტებში, რეკომენდირებულია კლინიკური და ექოკარდიოგრაფიული გამოკვლევების ჩატარება და თუ საჭიროა მათი მკურნალობა  (IC)

აორტის სტენოზი

აორტის სტენოზი (აორტის სარქველის ფართობი < 1სმ2, ან <0.6 სმ2 სხეულის ზედაპირის ფართობზე გადაანგარიშებით) წარმოადგენს პერიოპერაციული (ოპერაციის წინა, ოპერაციის დროს და ოპერაციის შემდგომი) სიკვდილიანობის და მიოკარდიუმის ინფარქტის განვითარების კარგად დადგენილ რისკ ფაქტორს. გადაუდებელი არაკარდიალური ქირურგიული ოპერაცია პაციენტებში, მძიმე აორტული სტენოზით  უნდა ჩატარდეს სასიცოცხლო მაჩვენებლების მონიტორინგის ქვეშ.  დაგეგმილი არაკარდიალური ქირურგიული ოპერაციის დროს გადაწყვეტილების მიღება ხდება სიმპტომების (ტკივილი ჰაერის უკმარისობა და სხვა) არსებობის გათვალისწინებით.

სიმპტომურ პაციენტებში, საჭიროა აორტის სარქველის გამოცვლა. იმ პაციენტებში, რომლებშიც აორტის სარქველის ოპერაციის გამოცვლა არ არის მიზანშეწონილი, თანმხლები მძიმე დაავადების არსებობის გამო ან პაციენტი ამბობს უარს, გეგმიური ოპერაცია უნდა ჩატარდეს, მხოლოდ იმ შემთხვევაში, როდესაც მისი ჩატარება სასიცოცხლოდ  აუცილებელია პაციენტისთვის. ამ შემთხვევაში უმჯობესია აორტის ბალონური ვალვულოპლასტიკა ან სარქველის ტრანსკათეტერული იმპლანტაცია (Tavi).

  თუ აორტის სტენოზიან პაციენტს სიმპტომები არ აქვს, მათში გართულებათა მცირე და საშუალო რისკის არაკარდიალური ოპერაცია (აპენდიციტის, ბუასილის, ქოლეცისტიტის და სხვა) შეიძლება ჩატარდეს უსაფრთხოდ. თუ ჩასატარებელია მაღალი რისკის ქირურგიული ოპერაცია (მაგალითად აორტაზე ან სხვა მსხვილ სისხლძარღვებზე), მის ჩატარებამდე საჭიროა პაციენტის შემდგომი კლინიკური გამოკვლევა. იმ პაციენტებში რომლებშიც არაკარდიალური ქირურგიის ოპერაციის ჩატარება სასიცოცხლოდ მნიშვნელოვანია, აორტის სარქვლის გამოცვლის ოპერაცია უნდა ჩატარდეს სასიცოცხლო პარამეტრების მკაცრი კონტროლის ქვეშ. დანარჩენ პაციენტებში კი სადაც შესაძლებელია არაკარდიული ოპერაციის გადავადება, აორტის სარქვლის გამოცვლა უნდა მოხდეს არაკარდიალური ქირურგიული ოპერაციის ჩატარებამდე.

 

მიტრალური სტენოზი

არაკარდიალურ ქირურგიული ოპერაცია შედარებით დაბალი რისკის ქვეშ შეიძლება ჩატარდეს პაციენტებში, არა მნიშვნელოვანი მიტრალური სტენოზით (მს) (სარქველის ფართობი >1.5 სმ2), ასიმტომურ პაციენტებში მნიშვნელოვანი მიტრალური სტენოზით (სარქველი <1.5 სმ2 და ფილტვის სისტოლური არტერიული წნევით < 50 მმHგ.  ამ პაცინტებში მიტრალური სარქველის ოპერაციის წინა კორექცია არ არის მოწოდებული. საჭიროა მხედველობაში იყოს მიღებული გულის სიხშირის კონტროლის აუცილებლობა, ტაქიკარდიის თავიდან ასაცილებლად, რომელმაც თავის მხრივ შესაძლებელია გამოიწვიოს ფილტვის შეგუბება. ასევე ძალიან მნიშვნელოვანია ორგანიზმის სითხეებით გადატვირთვის მკაცრი კონტროლი. წინაგულთა ფიბრილაციის განვითარებამ შესაძლოა გამოიწვიოს სერიოზული კლინიკური დარღვევები. ემბოლიზმის განვითარების მაღალი რისკის მქონე პაციენტებში, აუცილებელია ანტიკოაგულაციური კონტროლი. ასიმპტომურ პაციენტებში, მნიშვნელოვანი მიტრალური სტენოზით (სარქვლის ფართობი <1.5 სმ2), და ფილტვის სისტოლური წნევით > 50  მმHგ, და სიმპტომურ პაციენტებში – არაკარდიალური ქირურგიის გართულებათა რისკი შედარებით მაღალია, ამიტომ ასეთ პაციენტებში არაკარდიალური ქირურგიული ოპერაციის წინ მიზანშეწონილია კანქვეშა მიტრალური  კომისუროტომიის (ან სარქველის ღია ქირურგიული შეცვლა) განსაკუთრებით მაღალი რისკის არაკარდიალური ქირურგიული ოპერაციის წინ.

აორტალური და მიტრალური რეგურგიტაცია

უმნიშვნელო აორტული, აგრეთვე მიტრალური რეგურგიტაცია (ამ და მრ) თავისთავად არ ზრდის არაკარდიალური ქირურგიული ოპერაციის კარდიოვასკულარულ გართულებათა რისკს. ასიმპტომურ პაციენტებში მძიმე ამ და მრ (დეტალური კლასიფიკაცია მოცემულია ევროპის კარდიოლოგთა საბჭოს რეკომენდაციებში) და მარცხენა პარკუჭის კარგი ფუნქციით, არაკარდიალური ქირურგიული ოპერაცია შეიძლება ჩატარდეს დამატებითი რისკის გარეშე. სიმპტომური პაციენტებს, და არასიმპტომური პაციენტებს ძლიერ დაქვეითებული მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქციით (<30%), გააჩნიათ, კარდიოვასკულარულ გართულებათა მაღალი რისკი, და არაკარდიალური ქირურგიული ოპერაცია უნდა ჩატარდეს იმ შემთხვევაში თუ ის ძალიან აუცილებელია ავადმყოფისთვის. პაციენტებში, მკვეთრი მიტრალური ან აორტული რეგურგიტაციით,   ძალიან სასარგებლოა ფარმაკოლოგიური თერაპიის ოპტიმიზაცია, მაქსიმალური ჰემოდინამიკური სტაბილიზაციის მისაღწევად, მაღალი რისკის არაკარდიალური ქირურგიული ოპერაციის წინ. ზემოთაღნიშნული პათოლოგიების დროს არაკარდიული ქირურგიული ოპერაციის წინ – არ არსებობს სარქვლის პათოლოგიის კორეგირების აბსოლუტური აუცილებლობა!

 

პაციენტები პროთეზური სარქველებით

პაციენტებს, რომლებსაც ჩატარებული აქვთ სარქვლოვან დაავადებათა კორექცია და გააჩნიათ პროთეზული სარქველი – არაკარდიალური ქირურგიული ოპერაციის ჩატარება შეუძლიათ დამატებითი რისკის გარეშე, თუ არ არსებობს სარქვლის ან პარკუჭის დაზიანების ნიშნები. ამ პაციენტებს ესაჭიროებათ ინფექციური ენდოკარდიტის  პროფილაქტიკა. ევროპის კარდიოლოგიური საბჭოს რეკომენდაციების მიხედვით, პერიოპერაციულ პერიოდში საჭიროა ანტიკოაგულაციური რეჟიმის შეცვლა (ორალური ანტიკოაგულაცია (ვარფარინი) დროებით იცვლება ი/ვ ან კანქვეშა ჰეპარინით ან დაბალმოლეკულური ჰეპარინის თერაპიული დოზის კანქვეშა ინექციებით.

Llit-ra: European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehp337

ავტორი :დოქტორი დავით მალიძე. საავტორო უფლებები დაცულია. სტატიის გადასაბეჭდად მიმართეთ http://www.medgeo.net/2013/12/09/consultacia-10/ >>>

Share this...Share on Facebook
Facebook