სამ განზომილებიანი ექოკარდოგრაფიის კლინიკური აპრობაცია საქართველოში: მეთოდის უპირატესობები და შეზღუდვები

  • თურმანიძის მალამოები

სამ განზომილებიანი ექოკარდოგრაფიის კლინიკური აპრობაცია საქართველოში: მეთოდის უპირატესობები და შეზღუდვები

ავტორი :დოქტორი დავით მალიძე. საავტორო უფლებები დაცულია. სტატიის გადასაბეჭდად მიმართეთ http://www.medgeo.net/2013/12/09/ david-malidze/

 მალიძე დავითი, სამგანზომილებიანი ექოკარდიოგრაფია, ექოკარდიოგრაფია

სამ განზომილებიანი ექოკარდოგრაფია, 

დ. მალიძე,* ს. ბაქარაძე,* უ. როემერი** ი. პერსიანოვ-დუბროვი***
* საჩხერეს რაიონული საავადმყოფო, სამედიცინო კავშირი “დოსტაქარი”
** მიუნხენის გროსჰადენის ჰოსპიტალი, ლუდვიგ- მაქსიმილიანის უნივერსიტეტი, პედიატრიული განყოფილება, მიუნხენი, გერმანია
*** ფირმა „Philips“ –ის წარმომადგენელი აღმოსავლეთ ევროპის ქვეყნებში
საკითხის აქტუალობა: 3 განზომილებიანი ტრანსთორაკალური ექოკარდიოგრაფიის (3D TTE) წარმოადგენს ახალ, პერსპექტიულ მეთოდს ულტრაბგერით დიაგნოსტიკაში. მისი დიაგნოსტიკური პოტენციალი მრავალ კვლევაში იყო დემონსტრირებული (1-8). ჩატარებულმა კვლევებმა ნათლად აჩვენა, რომ ამ მეთოდს გააჩნია შესაძლებლობა გულის სხვადასხვა დაავადებებისას მოგვცეს დამატებითი, როგორც თვისობრივი ასევე რაოდენობრივი ინფორმაცია-სტანდარტულ 2 განზომილებიან ტრანსთორაკალურ ექოკარდიოგრაფიასთან (2D TTE) შედარებით. ახალი ტექნოლოგიით დამზადებული ულტრაბგერითი აპარატის გამოყენებით, საჩხერეს რაიონის საავადმყოფოს ექოკარდიოგრაფიული ლაბორატორიაში 2004-2005 წლებში ჩატარდა პილოტური კვლევა რომლის მიზანი იყო 3D TTE-ს ძირითადი დიაგნოსტიკური შესაძლებლობის და შეზღუდვების დადგენა, მისი ყოველდღიურ პრაქტიკაში გამოყენების მართებულობის შეფასება, მისი შედარება სტანდარტული 2D TTE-ს დიაგნოსტიკურ პოტენციალთან>>>
კვლევის მასალა და მეთოდები: ულტრაბგერითი აპარატი Sonos 7500 (Philips medical Systems)- წარმოადგენს მაღალი ტექნოლოგიის დანადგარს, რომელიც გარდა სტანდარტული 2D TTE  მოწყობილებისა შეიცავს 3D გამოსახულების მიღებისათვის საჭირო პროცესორს და კომპიუტერულ პროგრამას.
 გამოსაკვლევი ჯგუფი შედგებოდა 57 პაციენტისგან (39 მამრობითი სქესის და 18 მდედრობითი სქესის), მათგან 18 იყო 12 წლამდე ასაკის ბავშვი. Gგამოკვლეულთა ასაკი მერყეობდა 2-69 წლამდე (45±22). ყველა პაციენტს 3D TTE ექოკარდიოგრაფია უტარდებოდა 2D  TTE გამოკვლევის შემდეგ. საჭიროების შემთხვევაში პაციენტების კვლევა ხდებოდა ტრანსეზოფაგული ექოკარდიოგრაფიით (TEE).
3D TTE მიღებული გამოსახულებები და გაკეთებული დასკვნები შესადარებლად ეგზავნებოდათ, 3D TTE -ში ფართო გამოცდილების მქონე სპეციალისტებს მიუნხენსა და ჰამბურგში და მათთან ერთად ხდებოდა შედეგების საბოლოო შეჯამება.
საჭიროების შემთხვევაში, 3D TTE-ის მონაცემები, ულტრაბგერითი აპარატიდან გადატანილი იყო კომპიუტერულ სისტემაში (Tom-Tec, 4D cardio-view 1.2, Tom-Tec imaging Systems GmbH) ზომების, მოცულობებისა და ფართობების გამოსათვლელად. კვლევის თითოეულ შემთხვევაში 3D მონაცემები შემდგომში შედარებული იყო 2D TTE-ით მიერ მიღებულ შედეგებთან.
შედეგები და განხილვა: კვლევაში ჩართული პაციენტთა ექოგამოკვლევების ჩატარების კლინიკური ჩვენებები განაწილებული იყო შემდეგნაირად – სარქვლოვანი პათოლოგია -25, გულის თანდაყოლილი დეფექტები -12, თრომბული წარმონაქმნები გულის ღრუებში –3, მარცხენა წინაგულის მიქსომა –1, დილატაციური კარდიომიოპათია -4, გულის იშემიური დაავადება – 12 შემთხვევა.
მიღებული 3D გამოსახულებების ხარისხი ზოგადად იყო კარგი – ანალი-ზის ჩატარება შეუძლებელი იყო მხოლოდ 8% -ში.
ყველაზე ხშირად მონაცემების პოსტპროცესური დამუშავებისათვის გამოიყენებოდა ე.წ. “ელექტრული ვენტრიკულოტომია” რომელიც საშუალებას იძლეოდა მიტრალური და აორტის სარქველების ვიზუალირებისა იმ პოზიციებში, რომლიდანაც კარდიოქირურგი ათვალიერებს მარცხენა პარკუჭს სექციონირებისას. “ელექტრული ატრიოტომია”, რომელიც საშუალებას იძლევა მიტრალური სარქველის დინამიური გეომეტრიული სტრუქტურების დანახვისა, მარცხენა წინაგულის ღრუდან, და “ელექტრული აორტოტომია” რომლის საშუ-ალებითაც ხდება აორტის სარქველის დათვალიერება აორტის ფუძიდან.
3D TTE-ით მიღებული გამოსახულებები იძლეოდა დამატებით ინფორმა-ციას, განსაკუთრებით მიტრალური სარქველის ან ხელოვნური პროთეზის არსებობისას მიტრალურ პოზიციაში (n=7) და ტრიკუსპიდალურ პოზიციაში (n=3). ელექტრული ვენტრიკულოტომიიდან და ატრიოტომიიდან მიღებული ინფორმაცია საშუალებას გვაძლევდა გაგვეკეთებინა სარქველის კარედების მორფოლოგიის და მათი ფუნქციური მდგომარეობების დეტალური ანალიზი. მიტრალური სტენოზის მქონე პაციენტებში დიასტოლური გუმბათი და სარქველის სტენოზირებული ხვრელის შეფასება ხდებოდა პირდაპირი “en face” ხედიდან, რაც აადვილებდა შევიწროებული მიტრალური ხვრელის ფართობის ზუსტად გამოთვლას, მიტრალური აფრების ნახლეჩების აღმოჩენას. მიტრალური სარქველის ფორმის 3D ანალიზი საშუალებას იძლეიდა გაგვეკეთებინა დიფერენციალური დიაგნოზი გულის იშემიურ დაავადებასა და დილატაციურ კარდიომიოპათიას შორის, მიტრალური უკმარისობის დროს. პაციენტებში, აორტის სარქველის დაავადებით (n=5), 3D TTE იძლეოდა აორტის სარქველების, სუბსარქვლოვანი აპარატის ანატომიის და ფუნქციის დეტალური ანალიზის გაკეთების შესაძლებლობას, რაც კარდიოქირურგს აძლევს მნიშვნელოვან ინფორმაციას ოპერაციის წინა ქირურგიული გეგმის შედგენისას.
მიტრალური სარქველის პროლაფსის მქონე პაციენტთა ¾ ნაწილში 3D გამოსახულებები პროლაბირებული საგდულების სარწმუნო იდენტიფიკაცის საშუალებას გვაძლევდა. გამოზნექილი პროლაფსის სიდიდე კარგად ჩანდა, როდესაც კარედები დანახული იყო წინაგულების ღრუდან, პარკუჭების სისტოლის დროს. სამ შემთხვევაში, როდესაც მიტრალური სარქველის პროლაფსის დიაგნოზი საეჭვო იყო – 2D TTE მეთოდით მიღებულ გამოსახულებაში – 3D ექოკარდიოგრაფიის საშუალებით აღნიშნული დიაგნოზი კატეგორიულად იყო გამორიცხული, რადგან სისტოლის დროს არ აღინიშნებოდა კარედის გამოზნექილობა მარცხენა წინაგულის ღრუში. წინაგულთაშუა ძგიდის დეფექტის შემთხვევაში (ნ=5) “en face” რეკონსტრუცია საშუალებას გვაძლევდა დეფექტის ვიზუალირებისა მარჯვენა წინაგულიდან, რაც დიდად აადვილებდა დეფექტის ფორმისა და სიდიდის შეფასებას. ასეთივე შედეგები აღინიშნებოდა პარკუჭთაშუა ძგიდის დეფექტების შესწავლისას (n=4) (8). ერთ შემთხვევაში, როდესაც 2D TTE  გამოსახულება ტოვებდა შთაბეჭდილებას მხოლოდ ერთი დეფექტის არსებობისა, 3D თთE საშუალებით აღწერილი იყო პარკუჭთაშუა ძგიდის მრავლობითი დეფექტი.
ფერადი დოპლერის მეთოდის გამოყენება, შერწყმული სივრცულ მორფოლოგიურ მონცემებთან, მიტრალური რეგურგიტაციის ყველა შემთხვევაში იძლეოდა დამატებით კლინიკური სახის ინფორმაციას. მეთოდი გვაძლევდა რე-გურგიტაციული ნაკადის წარმოშობის ზუსტ ლოკალიზაციას და მის ურთიერთმდებარეობას მოსაზღვრე სტრუქტურებთან. 3D ტექნიკით რეკონსტრუირებული რეგურგიტაციული ნაკადის შეფასება, გარდა აღწერილისა ხდებოდა გამოსახულებაზე არსებული თანდებული მორფოლოგიური სტრუქტურების მოცილების შემდეგ – რაც ნაკადის სრული მოცულობითი ფორმის და მისი გადაადგილების ზუსტი კოორდინატების განსაზღვრის საშუალებას გვაძლევდა. ამის გარდა ხდებოდა რეგურგიტაციული ნაკადის კონვერგენციული რეგიონის ფორმის შეფასება. 3D TTE  ერთ შემთხვევაში სივრცული ფერადი დოპლერის საშუალებით აღმოჩენილი იყო ორი დამოუკიდებელი რეგურგიტაციული ნაკადი, როდესაც 2D ფერადი დოპლერით ამის გარკვევა შეუძლებელი იყო.  მეორე შემთხვევაში 3D ფერადი დოპლერის მეთოდის საშუალებით მიტრალურ პოზიციაში ხელოვნური სარქველის მქონე პაციენტში მოხერხდა რეგურგიტაციული ნაკადის გამოსვლის ადგილის იდენტიფიკაცია. კარდიოქირურგიული ოპერაციის შემდეგ დადასტურდა რომ დეფექტის ფართობი და ადგილმდებარეობა ზუსტად შეესაბამებოდა 3D TTE მიღებულ მონაცემებს. 3D თთE საშუალებით შესაძლებელი იყო გულის ღრუებში თრომბული მასების დაფიქსირება და მათი მოცულობითი ფორმების დეტალური აღწერა, და რაც მთავარია მარცხენა წინაგულის ყურში არსებული თრომბული მასის ვიზუალიზაცია. აღნიშნულ ფაქტს გააჩნია მნიშვნელოვანი კლინიკური ღირებულება მოციმციმე არითმიის მართვის შემთხვევებში.
აღსანიშნავია, რომ გულის იშემიური დაავედების მქონე პაციენტებში, 3D თთE მიერ დამატებითი ინფორმაციის მოცემა დამოკიდებული იყო მარცხენა პარკუჭის ფორმის, რემოდელირების ხარისხზე და ანევრიზმის არსებობაზე. მარცხენა პარკუჭის რთული, არასწორი გეომეტრიის ფორმის შემთხვევაში 3D TTE გვაძლევდა მნიშვნელოვან დამატებით ინფორმაციას. ზოგადად, 3D TTE გამოთვლილი მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქცია ერთი და იგივე პაციენტებში იყო სარწმუნოდ დაბალი ( 45.5 ±5.2% ვს 50.2, ±4.7%, პ<0.01) ვიდრე 2D TTE გამოყენების დროს, რაც შეესაბამება ლიტერატურის მონაცემებს (2, 3).
ჩვენს მიერ ჩატარებული პილოტური კვლევა მიეკუთვნება, იმ მცირერიცხოვან კვლევათა რიცხვს, სადაც აღწერილია 3D ექოკარდიოგრაფიით ჩატარებული კვლევათა შედეგები და პირველია საქართველოში. ჩვენი კვლევის პრაქტიკული მნიშვნელობა იზრდება მის კლინიკაზე ორიენტირებული ხასიათის გამო.
ჩვენს კვლევაში ჩართვის კრიტერიუმები იყო შედარებით ზოგადი და ამდენად კლინიცისტებისათვის უფრო მისაღები. მიღებული შედეგების საფუძველზე შეიძლება გამოვთქვათ მოსაზრება, რომ 3D TTE წარმოადგენს უმნიშვნელოვანეს იარაღს პედიატრიულ და მოზრდილთა კარდიოქირურგიაში. რეალური დროის რეჟიმის 3D TTE მესამე განზომილება გვიადვილებს – პატარა, არასწორი ფორმის ობიექტების ვიზუალიზაციას, რომელთა პოვნა 2D TTE-თი გაძნელებულია.
მარცხენა პარკუჭის ჰემოდინამიკური პარამეტრების შეფასებისას 3D TTE გვაძლევს უფრო სარწმუნო მონაცემებს, ვიდრე 2D TTE-თი მიღებული შედეგები, და თავისი ინფორმაციულობით ახლოსაა მაგნიტური-ბირთვული რეზონანსის მეთოდით მოპოვებულ ინფორმაციასთან.
დასკვნები: ამრიგად ჩვენმა პილოტურმა კვლევამ დაადასტურა, რომ 3D TTE თავისი შესაძლებლობით აღემატება 2D TTE-ს პოტენციალს. მეთოდი არის პერსპექტიული კლინიკური იარაღი – რომლის საშუალებითაც ხდება 2D ექოკარდიოგრაფიით მიღებული ინფორმაციის გაფართოება იშემიური დაავადების, თანდაყოლილი მანკების, სარქვლოვანი დაავადებების და კარდიული მასების შესწავლისას.
3D TTE მეთოდის მთავარი შეზღუდვა არის რეალური დროის რეჟიმში რაოდენობრივი ანალიზის ჩატარების შეუძლებლობა. აგრეთვე, ახალი ტიპის, მოძრაობასთან დაკავშირებული არტეფაქტების არსებობა, ეკგ-ს სინქრონულად გამოყენების აუცილებლობა, უფრო ფართო გაბარიტების გადამწოდის არსებობა, რის გამოც შეიძლება შეიქმნას გამოსახულების მიღების პრობლემა ბავშვებში და ვიწრო ნეკნთაშუა სივრცის მქონე პაციენტებში.

ავტორები მადლობას უხდიან ბ-ნ პ. ქავთარიას, ბ-ნ მ. გაბისონიას, ქ-ნ ი. ენუქიძეს, ქ-ნ ნ. ჭიღლაძეს, ქ-ნ მ. გელბახიანს, ქ-ნ მ. ხელაძეს, ქ-ნ მ. წიგნაძეს და აგრეთვე საჩხერეს რაიონული საავადმყოფოს პედიატრიული განყოფილების ექიმებს თანამშრომლობისათვის.
ლიტერატურა:

  1. Yao J., Masani N.D., Cao Q.L. et al.: Clinical application of transthoracic volume-rendered threedimensional echocardiography in the assessment of mitral regurgitation. Am. J. Cardiol. 1998, 82 (2), 189-96.
  2.  2. Irvine T., Li X.N., Rusk R. et al.: Three dimensional colour Doppler echocardiography for the characterisation and quantification of cardiac flow events. Heart 2000, 84, Suppl 2, II2-6.
  3. Salustri A., Spitaels S., McGhie J. et al.: Transthoracic threedimensional echocardiography in adult patients with congenital heart disease. J. Am. Coll. Cardiol. 1995, 26, 759-67.
  4. Hibberd M.G., Chuang M.L., Beaudin R.A. et al.: Accuracy of three-dimensional echocardiography with unrestricted selection of imaging planes for measurement of left ventricular volumes and ejection fraction. Am. Heart J. 2000, 140, 469-75.
  5. Sugeng L., Weinert L., Lang R.M.: Left ventricular assessment using real time three dimensional echocardiography. Heart 2003, 89, Suppl 3, III29-36.
  6. Panza J.A.: Real-time three-dimensional echocardiography: an overview. Int. J. Cardiovasc. Imaging. 2001, 17, 227-35. – 13.
  7. Pepi M., Tamborini G., Pontone G. et al.: Initial experience with a new on-line transthoracic three-dimensional technique: assessment of feasibility and of diagnostic potential. Ital. Heart J. 2003, 4, 544-50.
  8. Hoch M,Roemer U, kozlik-Feldmann R, Huchs A, Netz H. Three dimensional echocardiography of ventricular septal defects. Images Pediatr Cardiol 2002;12:4-20

 

 

CLINICAL APPROBATION  OF THREE-DIMENSIONAL ULTRASOUND SYSTEM IN GEORGIA: ADVANTAGES AND LIMITATIONS

Malidze D., Bakaradze S., Roemer U.,** Persianov –Dubrov I.***

* Regional Hospital. Medical Unit ”Dostaqari” Sachkhere, Georgia . ** Department of Pediatric Cardiology, Grossharden Hospital, Munich,Germany. *** “Philips” medical Systems manager

The purpose of study was to evaluate the usefulness and limitations of real-time 3D transthoracic (RT 3D TTE) in daily routine practice in republic of Georgia. The study group consisted of 57  patients, aged 2-69 years (mean 45±22years) with various cardiac conditions. All subjects underwent standard 2D TTE and RT 3D TTE  with the use of ultrasound system (Sonos 7500, Philips Medical Systems). Post-processing tools (TomTec system – 4D Cardio-view, RT 1.2). 3D reconstructions were particularly helpful in patients with valvular disease (n=25),   enabling detailed qualitative analysis of leaflets morphology and mobility and of the subvalvular apparatus. 3D TTE is useful in evaluating mechanical valvular prostheses, and for identification the location and severity of periprosthetic regurgitant flow (n=2). 3D color Doppler flow mapping enabled complete visualization of the regurgitant jets, providing information about jet origin and  geometry.  In cases of mitral prolapse (n=7) 3D TTE allowed identification of the prolapsing scallops mitral protuberance. En-face reconstructions of congenital diseases (n=11) were more effective than 2-D TTE in assessment of quantity, localization, size and shape of defects. In our experience, RT-3D echo yielded important additional information about cardiac masses (n=4). 3D TTE systems permit accurate measurment and getting additional information about LV volumes and ejection fractions (n=12),  espacially in case of  LV remodeling. In conclusion qualitative and quantitative evaluation of cardiac pathology by 3D appears superior to conventional 2D techniques. 3D provides incremental information in patients with ischemic heart disease, congenital lesions, cardiac masses, and valvular disease. 3D may play a role in designing reconstructive cardiac surgical procedures. ECG and respiratory gating, motion artifacts, time consuming offline reconstruction are the main limitation of the currently available system.

ზემოთ მოცემული სტატიის სლაიდები შეგიძლიათ იხილოთ ლინკზე>>> https://www.dropbox.com/s/rtkmqqjvannsatm/D%20malidze%203D.ppt

ავტორი :დოქტორი დავით მალიძე. საავტორო უფლებები დაცულია. სტატიის გადასაბეჭდად მიმართეთ http://www.medgeo.net/2013/12/09/ david-malidze/

Share this...Share on Facebook
Facebook